Adolor

SPC230659

Sp. zn. sukls391957/2025

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Adolor 25 mikrogramů /h transdermální náplast

Adolor 50 mikrogramů /h transdermální náplast

Adolor 100 mikrogramů /h transdermální náplast

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Adolor 25 µg /h: jedna transdermální náplast s plochou aktivního povrchu 7,5 cm2 obsahuje 4,125 mg fentanylu a fentanyl uvolňuje rychlostí 25 mikrogramů za hodinu.

Adolor 50 µg /h: jedna transdermální náplast s plochou aktivního povrchu 15 cm2 obsahuje 8,25 mg fentanylu a fentanyl uvolňuje rychlostí 50 mikrogramů za hodinu.

Adolor 100 µg /h: jedna transdermální náplast s plochou aktivního povrchu 30 cm2 obsahuje 16,5 mg fentanylu a fentanyl uvolňuje rychlostí 100 mikrogramů za hodinu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Transdermální náplast.

Adolor 25 µg /h: průhledná bezbarvá náplast s potiskem „Fentanyl 25 µg/h“.

Adolor 50 µg /h: průhledná bezbarvá náplast s potiskem „Fentanyl 50 µg/h“.

Adolor 100 µg /h: průhledná bezbarvá náplast s potiskem „Fentanyl 100 µg/h“.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Dospělí

Přípravek Adolor je indikován k tlumení silné chronické bolesti vyžadující dlouhodobé kontinuální podávání opioidních analgetik.

Děti

Dlouhodobé tlumení silné chronické bolesti u dětí od 2 let, které jsou léčeny opioidy.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dávky transdermálního fentanylu je zapotřebí určovat individuálně dle stavu pacienta a v pravidelných intervalech po aplikaci vyhodnocovat účinek. Je nutno používat nejnižší účinnou dávku. Náplasti jsou navrženy tak, že do systémového oběhu uvolňují přibližně 12, 25, 50, 75 a 100 mikrogramů fentanylu za hodinu, což ve stejném pořadí odpovídá přibližně 0,3; 0,6; 1,2; 1,8 a 2,4 miligramů za den.

Stanovení počáteční dávky

Vhodná počáteční dávka transdermální ho fentanylu musí být stanovena na základě pacientova současného užívání opioidů. Použití fentanylu ve formě transdermální náplasti se doporučuje u pacientů, kteří prokázali toleranci k opioidům. Dalšími faktory, které je třeba vzít v úvahu, jsou současná kondice a zdravotní stav pacienta, včetně hmotnosti, věku a rozsahu oslabení a rovněž stupeň tolerance opioidů.

Dospělí

Pacienti s tolerancí k opioidům

Pro převedení pacientů s tolerancí k opioidům z perorálních nebo parenterálních opioidů na transdermální fentanyl se řiďte přepočtem ekvianalgetických dávek uvedených níže. Dávka může být následně dle potřeby titrována směrem k vyšším nebo nižším hodnotám pomocí náplastí 12 nebo

25 mikrogramů za hodinu s cílem dosáhnout nejnižší vhodné dávky fentanylu v závislosti na léčebné odezvě a potřebě suplementární analgezie.

Opioid-naivní pacienti

Obecně platí, že u opioid - naivních pacientů se transdermální cesta podání nedoporučuje. Je vhodné zvážit alternativní cesty podání (perorální, parenterální). Aby se u opio id- naivních pacientů zabránilo předávkování, doporučuje se podávat nízké dávky opioidů s okamžitým uvolňováním (např. morfin, hydromorfon, oxykodon, tramadol a kodein), které je nutno titrovat do dosažení ekvianalgetického dávkování transdermálního fentanylu s rychlostí uvolňování 12 nebo 25 mikrogramů za hodinu.

Potom mohou být pacienti převedeni na přípravek Adolor.

Za okolností, kdy se zahájení léčby perorálními opioidy u opioid - naivních pacientů nepovažuje za možné a má se za to, že transdermální fentanyl je jedinou vhodnou možností léčby, lze uvažovat pouze o nejnižší počáteční dávce (tj. 12 mikrogramů za hodinu). Za takovýchto okolností je nutno pacienta pečlivě sledovat. Při zahajování léčby u opioid - naivních pacientů existuje možnost vzniku závažné nebo život ohrožující hypoventilace i při použití nejnižší dávky transdermálního fentanylu (viz body

4.4 a 4.9).

Ekvianalgetický přepočet

U pacientů v současnosti užívajících opioidní analgetika je nutno počáteční dávku transdermálního fentanylu založit na denní dávce předchozího opioidu. Při výpočtu vhodné počáteční dávky transdermálního fentanylu postupujte dle následujících kroků.

1. Vypočítejte 24hodinovou dávku (miligram/den) právě užívaného opioidu.

2. Za použití násobících faktorů uvedených v tabulce 1 pro odpovídající cestu podání převeďte toto množství na ekvianalgetickou 24hodinovou perorální dávku morfinu.

3. K odvození dávkování transdermálního fentanylu odpovídajícímu vypočítané 24hodinové ekvianalgetické dávce morfinu použijte převodní tabulku 2 nebo 3, a to následovně:

a. Tabulka 2 je určena pro dospělé pacienty, kteří potřebují střídání opioidů nebo kteří jsou klinicky méně stabilní (převodní poměr perorálního morfinu na transdermální fentanyl se přibližně rovná 150:1).

b. Tabulka 3 je určena pro dospělé pacienty, kteří jsou na stabilním a dobře snášeném režimu podávání opioidů (převodní poměr perorálního morfinu na transdermální fentanyl se přibližně rovná 100:1).

Tabulka 1: Převodní tabulka – násobící faktory k převodu denní dávky předchozího opioidu na ekvianalgetickou 24hodinovu perorální dávku morfinu

(miligram/den předchozího opioidu x faktor = ekvianalgetická 24hodinová perorální dávka morfinu)

a Perorální/i.m. ú č inek morfinu je zalo že n na klinických zku š enostech u pacien tů s chronickými bolestmi.

b Zalo že no na jednodávkových studiích, kdy i.m. dávka kaž dé uvedené l éč ivé látky byla porovnána s morfinem s cílem stanovit relativní ú č innost. Perorálními dávkami jsou dávky doporu če né p ři p ř echodu z parenterální na perorální cestu.

Odkazy: p ř evzato z 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2): 84-95 a 2)

McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid Conversion

Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of Health-System

Pharmacists; 2010:1-15.

Tabulka 2: Dopor učené počá t eční dávkování transdermálního fentanylu zalo ž ené na denní perorální dávce morfinu (u pacient ů, kte ř í po tř ebují stří dání opioi dů nebo u klinicky m éně stabilních pacient ů: p ř evodní pom ěr perorálního morfinu na transdermální fentanyl je p ři bli žně roven 150:1)1

Dávkování transdermálního fentanylu

Perorální 24hodinový morfin (mikrogram za hodinu)

(miligram za den)

<90 12

90-134 25

135-224 50

225-314 75

315-404 100

405-494 125

495-584 150

585-674 175

675-764 200

765-854 225

855-944 250

945-1034 275

1035-1124 300

1 V klinických studiích bylo jako základ pro převod na transdermální fentanyl použito toto rozmezí denních dávek perorálního morfinu

Tabulka 3: Dopor učené počá t eční dávkování transdermálního fentanylu zalo ž ené na denní perorální dávce morfinu (u pacient ů na stabilní a dob ř e sná š ené l éčbě op ioidy: p ř evodní pom ěr perorálního morfinu na transdermální fentanyl je p ři bli žně roven 100:1)

Počá t eční vyhodnocení maximálního analgetick ého úč inku transdermálního fentanylu není mo ž né d ří v e než po 24hodinové aplikaci náplasti. Tento odstup je nutný vzhledem k postupnému nár ů stu sérových koncentrací fentanyl u během 24 hodin po první aplikaci náplasti.

P ř edchozí analgetickou terapii je tedy zapo tř ebí redukovat post upně, do kud nedojde po aplikaci úvodní dávky k plnému rozvinutí analgetick ého úč inku transdermálního fentanylu.

Titrace dávky a ud rž ovací l éčba

Náplast p ří pravku Adolor se musí m ěn it ka ž dých 72 hodin.

Dávka se titruje individuál ně na zákl adě pr ů m ě rného denního u ž ívání dopl ň kových analgetik až do dosa ž ení rovnováhy mezi analgetickým úč inkem a tolerancí. Titraci dávky se obvykle dopor uču je prov ádět zvy š ováním o 12 mikrogram ů za hodinu nebo 25 mikrogram ů za hodinu, s p ři hlédnutím k po ž adavku suplementární analgezie (perorální morfin 45/90 mg/ den ≈ transdermální fentanyl 12/25 µg/h) dle intenzity pacientovy bolesti. Po zvý š ení dávky m ůž e trvat až 6 dní , než pacient dosáhne rovnováhy na nové dávkovací úrovni. Proto musí mít pacient po zvý š ení dávky nalepeny náplasti s vy šš í dávkou po dobu dvou 72 hodin p ř edtím , než dojde k da lší mu zvý š ení dávky.

P ř i dávkách vy šších než 100 mikrogram ů za hodinu lze pou ž ít více než jednu náplast p ří pravku

Adolor. Pacienti mohou p ř i „p r ů lomov é“ bolesti vyž adovat pravidelné dopl ň kové dávky krátk odobě pů sobících analgetik. Pokud dávka fentanylu p ř esáhne 300 mikrogram ů za hodinu, m ohou ně kte ř í pacienti vyž adovat dopl ň kové nebo alternativní metody podávání opioi dů.

Pokud je analgezie nedost aču jící pouze během první aplikace, lze náplast p ří pravku Adolor po

48 hodinách nahradit náplastí se stejnou dávkou nebo lze dávku po 72 hodinách zvý šit .

Pokud je tř eba náplast nahradit (nap ř . kdy ž se odlepí) d ří v e, než uplyne 72 hodin, musí se na jiné místo k ůž e aplikovat náplast o stejné síle. To m ůž e vést ke zvý š eným sérovým koncentracím (viz bod

5.2) a pacienta je nut no peč liv ě sledovat.

Doba trvání a cíle léčby

Před zahájením léčby přípravkem Adolor je třeba se společně s pacientem dohodnout na strategii léčby, včetně doby trvání léčby a jejích cílů a plánu ukončení léčby, v souladu s pokyny pro léčbu bolesti. V průběhu léčby mají být lékař a pacient často v kontaktu, aby bylo možné vyhodnotit, zda je nutné pokračovat v léčbě, zvážit přerušení léčby a v případě potřeby upravit dávkování. Při absenci adekvátní kontroly bolesti je třeba zvážit možnost hyperalgezie, tolerance a progrese základního onemocnění (viz bod 4.4).

Vysazování p ří pravku Adolor

P ř i nutnosti p ř eru š ení aplikace p ří pravku Adolor, musí být jeho náhrada jinými opioidy postupná, poč ínaje nízkou dávkou, kterou pomalu zvy š ujeme. Je tomu tak proto, ž e koncentrace fentanylu po odstr anění p ří pravku Adolor klesají post upně. M ůž e trvat 20 či více hodi n, než se sérové koncentrace fentanylu sní ž í o 50 %. O becně platí, ž e p ř eru š ení analgezie opioidy musí být postupné, aby se zabránilo absti nenčn ím p ří znak ům (viz body 4.4 a 4.8). Existují hlášení, že rychlé vysazení opioidních analgetik u pacientů, kteří jsou na opioidech fyzicky závislí, vedlo k závažným abstinenčním příznakům a nekontrolovaným bolestem. Vysazování má být založeno na individuální dávce, době trvání léčby a odpovědi pacienta s ohledem na bolesti a abstinenční příznaky. Pacienti na dlouhodobé léčbě budou možná potřebovat postupnější vysazování. U pacientů, kteří byli léčeni po krátkou dobu, lze zvážit rychlejší schéma snižování dávek.

Opioidní absti nenční p ří znaky js ou u ně kterých pacient ů mo ž né po p ř echodu na jinou látku nebo p ř i úprav ě dávky.

Tabulky 1, 2 a 3 se sm ě jí pou ž ívat pouze k p ř evodu z jiných opioi dů na transdermální fentanyl, nikoli p ř i p ř echodu z transdermálního fentanylu na jiné z pů soby l éčb y, aby se zamezilo nadhodnocení nové analgetické dávky a potenciálnímu p ř edávkování.

Zvlá št ní populace

Sta rš í pacienti

Sta rš í pacienty je nut no peč liv ě sledovat a dávku je nutno stanovit individuál ně dle jejich stavu (viz body 4.4 a 5.2).

U opioid-naivních starších pacient ů lze o l éčbě uva ž ovat, pouze pokud p ří nosy p ř evá ž í nad riziky. V t ěch to p ří padech lze pr o počá t eční l éčbu u va ž ovat pouze o dávce 12 mikrogram ů za hodinu p ří pravku

Adolor.

Porucha funkce ledvin a jater

Pacienti s poruchou funkce ledvin nebo jater musí být peč liv ě sledováni a dávku je nutno stanovit individuál ně dle jejich stavu (viz body 4.4 a 5.2).

U opioid-naivních pacient ů s poruchou funkce ledvin nebo jater lze o l éčbě uva ž ovat, pouze pokud p ří nosy p ř evá ž í nad riziky. V t ěch to p ří padech lze pr o počá t eční l éčbu u va ž ovat pouze o dávce 12 mikrogram ů za hodinu p ří pravku Adolor.

Pediatrická populace

Dospívající ve věku 16 let a sta rš í

Dodr ž ujte dávkování dos pě lých.

D ě ti a dospívající ve věku 2 až 16 let

P ří pravek Adolor se smí podávat pouze t ěm pediatrickým pacient ům (ve v ě k u 2 až 16 let), kte ř í sná š ejí opioidy, kte ř í ji ž dostávají ekvivalenty nejm éně 30 mg perorálního morfinu za den. K p ř evedení pediatrických pacient ů z perorálních nebo parenterálních opioi dů na transdermální fentanyl, se řiď te p řepoč tem ekvianalgetických dávek (Tabulka 1) a dopor učen ým dávkováním transdermálního fentanylu zalo ž eném na denní perorální dávce morfinu (Tabulka 4).

Tabulka 4: Dopor učené dávkování transdermálního fentanylu u pediatrických pacient ů 1 zalo ž ené na denní perorální dávce morfinu2

1 Převod na dávkování transdermálního fentanylu vyšší než 25 mikrogramů za hodinu je u pediatrických pacientů stejný jako u dospělých (viz Tabulka 2).

2 V klinických studiích byla jako základ pro převod na transdermální fentanyl použita tato rozmezí denních dávek perorálního morfinu.

Ve dvou pediatrických studiích byla potřebná dávka fentanylu v transdermální náplasti vypočítána konzervativně:

30 až 44 miligramů perorálního morfinu za den nebo jemu ekvivalentní dávka opioidu byla nahrazena jednou transdermální fentanylovou náplastí o síle 12 mikrogramů za hodinu. Je nutno poznamenat, že toto převodní schéma pro děti se týká pouze přechodu z perorálního morfinu (nebo jeho ekvivalentu) na fentanylovou transdermální náplast. Toto převodní schéma se nesmí používat k přechodu z transdermálního fentanylu na jiné opioidy, protože by pak mohlo dojít k předávkování.

Analget ický účinek první dávky transdermální fentanylové náplasti nebude během prvních 24 hodin optimální. Proto by se pacientovi během prvních 12 hodin po přechodu na přípravek Adolor měla podávat předchozí pravidelná dávka analgetik. V dalších 12 hodinách se tato analgetika musí poskytnout dle klinické potřeby.

Nejméně 48 hodin po zahájení léčby přípravkem Adolor nebo po vzestupné titraci dávky se doporučuje sledování pacienta s ohledem na nežádoucí příhody, které mohou zahrnovat hypoventilaci

(viz bod 4.4).

Fentanyl se nesmí používat u dětí mladších než 2 roky, protože jeho bezpečnost a účinnost dosud nebyly stanoveny.

Titrace dávky a udržovací dávka u dětí

Náplasti přípravku Adolor se musí měnit každých 72 hodin. Dávka se titruje individuálně až do dosažení rovnováhy mezi analgetickým účinkem a tolerancí. Dávka se nesmí zvyšovat v intervalech kratších než 72 hodin. Pokud je analgetický účinek přípravku Adolor nedostačující, musí se podat doplňkový morfin nebo jiný krátkodobě působící opioid. V závislosti na dodatečných analgetických potřebách a stavu bolesti dítěte lze rozhodnout, že se dávka zvýší. Úpravy dávky se provádějí v krocích po 12 mikrogramech za hodinu.

Způsob podání

Přípravek Adolor je určen k transdermálnímu podání.

Přípravek Adolor se musí aplikovat na nepodrážděnou a neozářenou kůži na plochý povrch trupu nebo nadloktí.

U malých dětí je vhodným místem aplikace horní část zad, čímž se minimalizuje možnost, že si dítě náplast sundá.

Ochlupení v místě aplikace (vhodnější je neochlupená oblast) se před aplikací musí ostříhat (nikoli oholit). Pokud místo aplikace přípravku Adolor vyžaduje před nalepením náplasti očištění, musí se to provést čistou vodou. Mýdla, oleje, mléka nebo jakákoli jiná činidla, která mohou kůži podráždit nebo narušit její charakteristiky, se používat nesmějí. Kůže musí být před nalepením náplasti úplně suchá.

Náplasti se musí před použitím zkontrolovat. Nastřižené, rozdělené nebo jakkoli poškozené náplasti se nesmějí používat.

Pouze pro sáčky s perforovanými okraji:

Pouze pro dětem odolné sáčky bez perforovaných okrajů:

Transdermální fentanylové náplasti lze mít nalepeny nepřetržitě 72 hodin. Novou náplast je po odlepení předchozí transdermální náplasti nutno nalepit na jiné místo kůže. Než se na stejné místo kůže nalepí nová náplast, musí uplynout několik dní.

4.3 Kontraindikace

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kter oukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

• Akutní nebo pooperační bolest, protože během krátkodobého používání není žádná možnost titrace dávky a protože může dojít k závažné nebo život ohrožující hypoventilaci.

• Závažná respirační deprese.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Pacienti, u kterých došlo k závažným nežádoucím příhodám, musí být po odstranění transdermální fentanylové náplasti sledováni nejméně 24 hodin nebo déle, podle klinických příznaků, protože sérové koncentrace fentanylu klesají postupně a po 20 až 27 hodinách jsou sníženy asi o 50 %.

Pacienti a jejich pečovatelé musí být informováni, že transdermální fentanylové náplasti obsahují léčivou látku v množství, které může mít smrtelné následky, zejména u dětí. Z tohoto důvodu musí být všechny náplasti, jak použité tak nepoužité, uchovávány mimo dohled a dosah dětí.

Vzhledem k rizikům spojeným s náhodným požitím, nesprávným použitím a zneužitím, které zahrnují i fatální následky, je nutno pacienty a osoby o ně pečující poučit, aby fentanylové transdermální náplasti uchovávali na bezpečném a zajištěném místě, které není pro ostatní přístupné.

Opioid-naivní a opioidy netolerující stavy

Pou ž ívání transdermální fentanylové náplasti u opioid-naivních pacient ů je spojeno s velmi vzácnými p ří pady výrazného útlumu dechu a/nebo úmrtí, pokud se jedná o opioidní l éčbu p rvní volby, zvlá ště u

pacient ů s bolestmi nenádorov ého pů vodu. Mo ž nost záva ž né nebo ž ivot ohro ž ující hypoventilace existuje i kdy ž se p ř i zahajování l éčby u opioid-naivních pacient ů použ ije nejni žš í dávku fentanylu, zvlá ště u sta rší ch pacient ů nebo u pac ient ů s poruchou funkce jater nebo ledvin. Sklon k rozvoji tolerance se u jednotliv ců výraz ně liší . Dopor uču je se, aby transdermální fentanylové náplasti byly pou ž ívány u pacient ů, u kterých se prokázalo, ž e opioidy sná š ejí (viz bod 4.2).

Respi rační deprese

U ně kterých pacient ů m ůž e p ř i pou ž ívání transdermální fentanylové náplasti dojít k výraznému útlumu dechu; pacienti musí být s ohledem na tent o úč inek sledováni. Dechová deprese m ůž e p ř etrvávat i po odstr anění transdermální fentanylové náplasti. Incidence útlumu dechu se zvy š uje se zvy š ující se dávkou fentanylu (viz bod 4.9).

Opioidy mohou vyvolávat poruchy dýchání související se spánkem, včetně centrální spánkové apnoe

(CSA) a hypoxie související se spánkem. Užívání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na dávce.

U pacientů, kteří mají CSA, zvažte snížení celkové dávky opioidů.

Riziko plynoucí ze současného užívání s látkami tlumícími centrální nervový systém (CNS), včetně sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo příbuzná léčiva, alkoholu a narkotik tlumících CNS

Současné užívání fentanylu a sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo příbuzná léčiva, alkohol a narkotika tlumící CNS, může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a smrti. Vzhledem k těmto rizikům je současné předepisování sedativ vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat přípravek Adolor současně se sedativy, je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na nejkratší možnou dobu léčby.

Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a sedace.

V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).

Chronická plicní nemoc

U pacient ů s chronickou obstruk ční nebo jinou plicní nemocí m ůž e fentanyl vyvolat záva žně j š í ne ž ádoucí úč inky. U takových pacient ů mohou opioidy sní ž it dechovou pohotovost a zvý ši t odpor v dýchacích cestách.

Účinky dlouhodobé léčby a tolerance

U všech pacientů se po opakovaném podání opioidů může vyvinout tolerance k analgetickým účinkům, hyperalgezie, fyzická a psychická závislost, zatímco u některých nežádoucích účinků, jako je zácpa vyvolaná opioidy, se vyvine neúplná tolerance. Zejména u pacientů s chronickou bolestí nenádorového původu bylo zaznamenáno, že u kontinuální dlouhodobé léčby opioidy nemusí dojít k významnému zmírnění intenzity bolesti. V průběhu léčby mají být lékař a pacient často v kontaktu, aby bylo možné vyhodnotit, zda je nutné pokračovat v léčbě (viz bod 4.2). Pokud se dojde k rozhodnutí, že pokračování léčby nemá žádný přínos, je nutno dávku snižovat postupně, aby se zamezilo vzniku abstinenčních příznaků.

U pacienta fyzicky závislého na opioidech nevysazujte fentanyl náhle. Při náhlém ukončení léčby nebo snížení dávky se mohou objevit abstinenční příznaky.

Byly hlášeny případy, kdy rychlé vysazování fentanylu u pacienta s fyzickou závislostí na opioidech může vést k závažným abstinenčním příznakům a nekontrolované bolesti (viz bod 4.2 a bod 4.8).

Pokud pacient léčbu již nepotřebuje, je vhodné dávku snižovat postupně, aby se minimalizovaly abstinenční příznaky. Vysazování z vysokých dávek může trvat týdny až měsíce.

Abstinenční syndrom z vysazování opioidů se vyznačuje některými nebo všemi následujícími příznaky: neklid, tvorba slz, rinorea, zívání, pocení, třesavka , myalgie, mydriáza a palpitace. Mohou se rovněž rozvinout další příznaky, včetně podrážděnosti, agitovanosti, úzkosti, hyperkineze, třesu, slabosti, nespavosti, anorexie , křečí v břiše, nauzey, zvracení, průjmu, zvýšeného krevního tlaku, zvýšené dec hová frekvence nebo zvýšené srdeční frekvence .

Porucha z užívání opioidů (zneužívání a závislost)

Opakované používání fentanylu může vést k poruše z užívání opioidů (OUD). Vyšší dávka a delší trvání léčby opioidy může riziko vzniku OUD zvýšit. Při zneužití nebo záměrném špatném použití fentanylu může dojít k předávkování a/nebo k úmrtí. Riziko vzniku OUD je zvýšeno u pacientů s poruchami ze zneužívání návykové látky (včetně onemocnění z užívání alkoholu) v osobní nebo rodinné anamnéze (rodiče nebo sourozenci), u současných uživatelů tabáku nebo u pacientů s jinými duševními poruchami (např. velké deprese, úzkosti a poruchy osobnosti) v osobní anamnéze.

Před zahájením léčby fentanylem a během léčby je třeba se s pacientem dohodnout na cílech léčby a plánu ukončení léčby (viz bod 4.2). Před léčbou a v jejím průběhu má být pacient rovněž informován o rizicích a známkách OUD. Pokud se tyto známky objeví, pacienti mají být poučeni, že se mají obrátit na svého lékaře.

Pacienti léčení opioidy mají být sledován i na známky OUD, jako je jednání s cílem získat tento lék

(např. předčasná žádost o opakované předepsání), zejména u pacientů se zvýšeným rizikem. To zahrnuje kontrolu současně podávaných opioidů a psychoaktivních léků (jako jsou benzodiazepiny).

U pacientů se známkami a příznaky OUD má být zvážena porada s adiktologem. Pokud se má opioid vysadit, viz bod 4.4.

Nemoci centrálního nervového systém u vče t ně zvý š eného nitrolebního tlaku

U pacientů, kteří mohou být zvláště citliví na nitrolební účinky retence CO , jako jsoupacienti

2 s prokázaným zvýšením nitrolebního tlaku, narušeným vědomím nebo kómatem, se fentanylové náplasti musí být použív at s opatrností. Fentanylové náplasti se musí používat s opatrností u pacientů s mozkovými nádory.

Srdeční choroba

Fentanyl může navodit bradykardii, a proto se pacientům s bradyarytmiemi musí podávat s opatrností.

Hypotenze

Opioidy mohou vyvolat hypotenzi, zvláště u pacientů s akutní hypovolémií. Základní symptomatická hypotenze a/nebo hypovolémie se musí před zahájením léčby fentanylovými náplastmi upravit.

Porucha funkce jater

J elikož se fentanyl metabolizuje na neaktivní metabolity v játrech, mohla by porucha funkce jater zpozdit jeho eliminaci. Pokud jsou pacienti s poruchou funkce jater léčeni fentanylovými náplastmi , musí být pečlivě sledováni na známky toxicity fentanylu a v případě potřeby se dávka fentanylové náplasti musí sníž it (viz bod 5.2).

Porucha funkce ledvin

I kdy ž se nep ř edpokládá, ž e by porucha funkce ledvin mohla eliminaci fentanylu ovlivnit klinicky významnou m ě rou, dopor uču je se opatrnost, proto ž e farmakokinetika fentanylu nebyla u této populace pacient ů hodnocena (viz bod 5.2). O léčbě lze uvažovat pouze, když přínosy převáží nad riziky. Pokud jsou pacienti s poruchou funkce ledvin léčeni fentanylovými náplastmi, musí být pečlivě sledov áni na známky toxicity fentanylu a v případě potřeby se dávka musí snížit. Na pacienty s poruchou funkce ledvin opioidy dosud nel éčené se vztahují da lš í omezení (viz bod 4.2).

Horečka / aplikace vnějšího tepla

P ř i zvý š ení teploty k ůž e se mohou koncentrace fentanylu zvý ši t (viz bod 5.2). Proto musí být pacienti s hor eč kou sledováni s ohledem na ne ž ádoucí úč inky opioi dů a v p řípadě po tř eby je nutno dávku fentanylu upravit. Existuje mo ž nost zvý š eného uvol ňo vání fentanylu ze systému v závislosti na teplot ě, což m ůž e p řípadně vést k p ř edávkování a úmrtí.

Vš echny pacienty je nut no pouč it, aby místo aplikace transdermální fentanylové náplasti nevystavovali v ně j ší m zdroj ům tepla, jako jsou nah ří vací podu š ky, elektrické deky, vyh ří vaná vodní

l ůžk a, zah ří vací nebo opalovací lampy, intenzivní opalování, oh ří vací lahve, dlouhé horké koupele, sauny a horké v íři vé koupele

Serotoninový syndrom

Pokud se fentanyl podává s ouča s ně s l éč ivými p ří pravky, které ovliv ňu jí serotonergní neurotransmiterové systémy, dopor uču je se opatrnost.

P ř i s ouča sném podávání serotonergních l éč ivých látek, jako jsou selektivní inhibitory z pě tného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory z pě tného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), a s l éč ivými látkami, které naru š ují metabolizaci serotoninu (v če t ně inhibitor ů monoaminooxidázy

[IMAO]), m ůž e dojít k rozvoji potenciál ně ž ivot ohro ž ujícího serotoninového syndromu. K tomu m ůž e dojít i p ř i dopor učené dávce (viz bod 4.5).

Serotoninový syndrom m ůž e zahrnovat zm ěny du š evního stavu (nap ř . agitovanost, halucinace, kóma), autonomní nestabilitu (nap ř . tachykardii, labilní krevní tlak, hypertermii), neuromuskulární abnormality (nap ř . hyperreflexi, nekoordinovanost pohy bů, rigiditu) a/nebo gastrointestinální symptomy (nap ř . nauzeu, zvracení, pr ů jem).

P ř i podez ř ení na serotoninový syndrom se musí l éčba fentanylem vysadit.

Interakce s jinými l éč ivými př ípravky

Inhibitory CYP3A4

Souča sné podávání fentanylu s inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) m ůž e vést ke zvý š eným plasmatickým koncentracím fentanyl u, což by mohlo zesílit nebo prodlou ž it jak terapeutické, tak ne ž ádoucí úč inky, a m ůž e vyvolat záva ž nou respir ační depresi. Proto se s ouča sné pou ž ívání fentanylu a inhibitor ů CYP3A4 nedopor uču je, leda ž e by p ří nosy p ř eva ž ovaly nad zvý š eným rizikem ne ž ádoucí ch úč ink ů. O becně platí, ž e pacient musí po uk ončení l éčby inhibitorem CYP3A4 vy č kat

2 dny , než si aplikuje první transdermální fentanylovou náplast. Trvání inhibice se nicm éně liš í u ně kterých inhibitor ů CYP3A4 s dlouhým biologickým pol oča sem, jako je amiodar on, nebo u ča sov ě dependentních inhibitor ů, jako je erythromycin, idelalisib, nikardipin a ritonavir, m ůž e být toto období de lší . Proto se p ř ed aplikací první transdermální fentanylové náplasti musí v informaci o p ří pravku, který je inhibitorem CYP3A4, vyhledat biologický pol očas l éč ivé látky a trvání inhibi čn í ho úč inku.

Pacient, který je l éčen fentanylem, musí po odstr anění poslední náplasti vy č kat nejm éně 1 tý den, než zahájí l éčbu inhibitorem CYP3A4. Pokud se s ouča snému pou ž ívání fentanylu s inhibitorem CYP3A4 nelze vyhnout, je nutné peč livé sledování s ohledem na známky nebo p ří znaky zesíleného nebo prodlou ž eného terapeutick ého úč inku a ne ž ádoucí ch úč ink ů fentanylu (zejména útlumu dechu), p řiče m ž dávkování fentanylu se musí podle nezbytnosti sní ž it nebo p ř eru ši t (viz bod 4.5).

Náhodná expozice p ř enosem náplasti

Náhodný p ř enos fentanylové náplasti na k ůž i osoby, která náplast nepou ž ívá (p ř edev ší m dít ě te), ale sdílí l ůžk o nebo je v t ě sném fyzickém kontaktu s osobou pou ž ívající fentanylové náplasti, m ůž e u osoby náplast nepou ž ívající vést k p ř edávkování opiáty. Pacienty je tř eba upozornit na to, ž e pokud dojde k náhodnému p ř enosu náplasti na k ůž i jiné osoby, musí být náplast okam ž it ě odstr aněna (viz bod 4.9).

Pou žití u sta rší ch pacient ů

Údaje ze studií s intravenóz ně aplikovaným fentanylem naz naču jí, ž e sta rš í pacienti mohou vykazovat sní ž enou clearance, prodlou ž ený biologický pol očas a mohou být k l éč ivé látce citliv ě j š í než ml adší pacienti. Dostávají-li sta rš í pacienti fentanyl, je nutno je peč liv ě sledovat s ohledem na mo ž né známky toxicity fentanylu a v p řípadě po tř eby dávku sní ž it (viz bod 5.2).

Gastrointestinální trakt

Opioidy zvy š ují tonus a sni ž ují propulsivní kontrakce hladkého svalstva gastrointestinálního traktu.

Výsledné prodlou ž ení doby pr ůchodu gastrointestinálním traktem m ůž e být odpov ědné za konsti pační úč inky fentanylu. Pacienty je nut no pouč it o opa tř eních k prevenci zácpy, p řiče m ž v ně kterých p ří padech je mo ž né zvá ž it profylaktické u ž ívání laxativ. Zvlá št ní opatrnost je nutná u pacient ů s chronickou zácpou. Je-li p řít omen paralytický ileus nebo je-li na něj podez ř ení, je nutno l éčbu fentanylem uk onč it.

Pacienti s myastenií gravis

Mohou se objevit neepileptické (myo)klonické reakce. P ř i l éčbě pacient ů s myastenií gravis je nutná opatrnost.

Souča sné u ží vání sm íš ených agonist ů /antagonist ů

Souča sné u ž ívání buprenorfinu, nalbufinu nebo pentazocinu se nedopor uču je (viz bod 4.5).

Pediatrická populace

Fentanyl se pediatrickým pacientům dosud neléčeným opioidy podávat nesmí (viz bod 4.2). M ožnost vzniku závažné život ohrožující hypoventilace existuje bez ohledu na dávku použité fentanylové transdermální náplasti.

Fentanylové transdermální náplasti nebyly studovány u dětí do 2 let. Transdermální fentanylové náplasti by měl y být podávány pouze dět em ve věku 2 let nebo starší m, které opioidy snášejí (viz bod

4.2).

Při ochran ě proti náhodnému požití dětmi buďte při volbě místa aplikace transdermální fentanylové náplasti opatrný(á) (viz body 4.2 a 6.6) a pečlivě sledujte, zda náplast těsně přiléhá .

Opioidy navozená hyperalgezie

Opioidy navozená hyperalgezie (OIH) je paradoxní odpověď na opioid, u které dochází ke zvýšenému čití bolesti navzdory stabilní nebo zvýšené expozici opioidu. Liší se od tolerance, kdy jsou k dosažení stejného analgetického účinku nebo léčbě recidivující bolesti potřebné vyšší dávky opioidu. OIH se může projevovat zvýšenou úrovní bolestí, generalizovanějšími bolestmi (tj. méně fokálními) nebo bolestmi při obyčejných (tj. nebolestivých) stimulech (alodynie) bez průkazu progrese onemocnění.

Při podezření na OIH se má dávka opioidu pokud možno snížit nebo vysadit.

Endokrinní účinky

Opioidy, jako je fentanyl, mohou ovlivnit hypotalamo- hypofyzárně -adrenální nebo -gonadální osy, zejména po dlouhodobém užívání. Některé změny, které lze pozorovat, zahrnují zvýšení sérového prolaktinu a snížení plazmatického kortizolu a testosteronu. Tyto hormonální změny se mohou projevit jako klinické známky a příznaky. Při podezření na endokrinní účinek, jako je hyperprolaktinemie nebo adrenální insuficience, se doporučuje provést příslušná laboratorní vyšetření a zvážit ukončení léčby fentanylem ve formě transdermálních náplastí.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Interakce související s farmakodynamikou

Centrálně působící léčivé přípravky/látky tlumící centrální nervový systém (CNS), včetně alkoholu a narkotik tlumících CNS

Současné užívání přípravku Adolor spolu s látkami tlumícími centrální nervový systém (včetně benzodiazepinů a jiných sedativ/hypnotik, opioidů, celkových anestetik, fenothiazinů, trankvilizérů, sedativních antihistaminik, alkoholu a narkotik tlumících CNS), myorelaxancií a gabapentinoidů

(gabapentin a pregabalin) může vést k respirační depresi, hypotenzi, hluboké sedaci, kómatu nebo úmrtí. Současné předepisování látek tlumících CNS a fentanylu je vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti léčby. Použití kteréhokoli z těchto léčivých přípravků současně

s fentanylem vyžaduje pečlivé monitorování a sledování. Dávka a délka trvání současného podávání musí být omezeny (viz bod 4.4).

Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)

Použité fentanylových transdermálních náplastí u pacientů, kteří jsou současně léčeni IMAO, se nedoporučuje. Byly hlášeny závažné a nepředvídatelné interakce s IMAO, včetně zesílení opioidních nebo serotonergních účinků. Fentanyl se nesmí používat ještě 14 dní po ukončení léčby IMAO.

Serotonergní léčivé přípravky

Současné podávání fentanylu se serotonergními léčivými přípravky, jako jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) nebo inhibitory monoaminooxidázy (I MAO), může zvyšovat riziko serotoninového syndromu, což je potenciálně život ohrožující stav . Současné používání vyžaduje opatrnost. Pacienta je nutno pečlivě sledovat, zejména během zahájení léčby a úpravy dávky (viz bod

4.4).

Současné užívání smíšených agonistů/antagonistů

Současné užívání buprenorfinu, nalbufinu nebo pentazocinu se nedoporučuje. Mají vysokou afinitu k opioidním receptorům s relativně nízkou vnitřní aktivitou, a proto částečně antagonizují analgetický účinek fentanylu a u pacientů závislých na opioidech mohou navodit abstinenční příznaky (viz bod

4.4).

Interakce související s farmakokinetikou

Inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4)

Fentanyl , což je l éč ivá látka s vysokou clearance, se rychle a rozsáhle metabolizuje hlav ně pro stř ednictvím CYP3A4.

Souča sné pou ž ívání fentanylu s inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) m ůž e vést ke zvý šení plasmatických koncentrací fentanyl u, což by mohlo zesílit nebo prodlou ž it jak terapeutické, tak ne ž ádoucí úč inky, a m ůž e vyvolat záva ž nou respir ační depresi. P ř edpokládá se, ž e rozsah interakce se silnými inhibitory CYP3A4 je v ětší, než se slabými nebo středně silnými inhibitory CYP3A4.

Po s ouča sném podání inhibitor ů CYP3A4 s transdermálním fentanylem byly hlá š eny p ří pady záva ž né dechové deprese, v če t ně smrtelného p ří padu po s ouča sném podání se středně silným inhibitorem CYP3A 4. Souča sné u ž ití inhibitor ů CYP3A4 a fentanylu se nedopor uču je, leda ž e by pacient byl peč liv ě sledován (viz bod 4.4). P ří klady l éč ivých látek, které mohou koncentrace fentanylu zvý šit , zahrnují: amiodaron, cimetidin, klarithromycin, diltiazem, erythromycin, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, nefazodon, ritonavir, verapamil a vorikonazol (tento vý čet není vy če rpávající). Po s ouča sném podání slabých, středně silných nebo silných inhibitor ů CYP3A4 s krátkodobým intravenózním podáním fentanylu byly poklesy clearance fentanyl u obecně ≤ 25%, nicm éně u ritonaviru (silný inhibitor CYP3A4) poklesla clearance fentanylu v pr ů m ě ru o 67 %.

Rozsah interakcí inhibitor ů CYP3A4 s dlouhodobým transdermálním podáváním fentanylu není znám, m ůž e v š ak být v ětší, než p ř i krátkodobém intravenózním podání viz též bod 4.4) .

Induktory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4)

Souča sné pou ž ívání transdermálního fentanylu s induktory CYP3A4 m ůž e vést k poklesu plasmatických koncentrací fentanylu a k oslabení terapeutick ého úč inku. P ř i s ouča sném pou ž ívání induktor ů CYP3A4 a fentanylu se dopor uču je opatrnost. Dávku fentanylu m ůž e být po tř eba zvý ši t nebo m ůž e být po tř eba p ř ejít na jinou analgetickou l éč ivou látku. P ř i p ř edpokládaném uk ončení s ouča sné l éčby induktorem CYP3A4 je nutné sní ž ení dávky fentanylu a peč livé sledování. Ú č inky induktoru klesají post upně a mohou vést ke zvý š eným plasmatickým koncentracím fentanyl u, což by mohlo zesílit nebo prodlou ž it jak, terapeutické, tak ne ž ádoucí úč inky a m ůž e to vyvolat záva ž nou dechovou depresi. V peč livém sledování je nutno pokr ačo vat do dosa ž ení stabilní ho úč inku l éč iva.

P ří klady l éč ivých látek, které mohou plasmatické koncentrace fentanylu sní ž it, zahrnují:

karbamazepin, fenobarbital, fenytoin a rifampicin (tento vý čet není vy če rpávající).

Pediatrická populace

Studie interakcí byly provedeny pouze u dos pě lých.

4.6 Fertilita, t ěhotenství a kojení

Těhotenství

O pou ž ívání fentanylu u t ěho tných ž en nejsou k dispozici dostat ečné údaje. Studie na zvířatech prokázaly určitou reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro lidi není známo, i kdy ž bylo zj ištěno, ž e fentanyl jako i.v. anestetikum u lidských t ěho tenství prostupuje placentou. U novoroz enců a koj enců, jeji chž matky chronicky v t ěho tenství pou ž ívaly fentanyl, byl hlá š en novorozeneck ý abstinenční syndrom. Fentanyl se v těhotenství nemá užívat, pokud to není nezbytné.

Používání fentanylu během porodu se nedoporučuje, protože se nesmí používat k léčbě akutních ani pooperačních bolestí (viz bod 4.3). Navíc, protože fentanyl prostupuje placentou, mohlo by použití fentanylu během porodu vést k útlumu dechu novorozence.

Kojení

Fentanyl se vyluč uje do lidského mléka a může u kojence vyvolat sedaci/útlum dechu. Proto je nutno kojení během léčby fentanylem a nejméně 72 hodin po odstranění náplasti přerušit.

Fertilita

O účincích fentanylu na fertilitu nejsou k dispozici žádné klinické údaje. Jisté studie na potkanech při dávkách toxických pro matku odhalily sníženou fertilitu a zvýšenou mortalitu embryí (viz bod 5.3).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Fentanyl může zhoršit duševní a/nebo tělesné schopnosti potřebné k výkonu potenciálně nebezpečných úkolů, jako je řízení nebo obsluha strojů.

4.8 Nežádoucí účinky

Bezpečnost fentanylu byla hodnocena u 1565 dospělých a 289 pediatrických subjektů, které se účastnily 11 klinických studií (1 dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná; 7 otevřených, aktivním komparátorem kontrolovaných; 3 otevřené, nekontrolované), kde se přípravek používal ke zvládání chronických maligních nebo nemaligních bolestí. Tyto subjekty dostaly nejméně jednu dávku fentanylu a poskytly bezpečnostní údaje. Na základě souhrnných bezpečnostních údajů z těchto klinických studií, byly nejčastěji hlášenými (tj. ≥10% incidence) nežádoucími účinky: nauzea

(35,7 %), zvracení (23,2 %), zácpa (23,1 %), somnolence (15,0 %), točení hlavy (13,1 %) a bolest hlavy (11,8 %).

Nežádoucí účinky hlášené při používání fentanylu v těchto klinických studiích, včetně výše uvedených nežádoucích účinků, a hlášené po uvedení na trh, jsou uvedeny dále v tabulce 5.

Uvedené kategorie četností využívají následující konvenci : velmi časté (≥1/10); časté (≥1/100 až

<1/10); méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000);

není známo (z dostupných klinických údajů nelze určit). Nežádoucí účinky jsou v každé kategorii četnosti uvedeny podle třídy orgánových systémů a podle klesající závažnosti.

Tabulka 5 : Než ádoucí účin ky u dos pěl ých a pediatrických pacient ů

T říd y orgánových Kategorie če tnosti

P řiř azená če tnost (m éně ča sté) je zalo ž ena na analýzách incidence zahrnujících pouze studie u dos pě lých a pediatrických subjekt ů s bolestmi nenádorov ého pů vodu.

Pediatrická populace

Bez pečno st transdermálního fentanylu byla hodnocena u 289 pediatrických pacient ů (<18 let), kte ř í se úča stnili 3 klinických studií l éčby chronických nebo trvalých bolestí maligního nebo nemaligního pů vodu. Tito pacienti dostali nejm éně jednu dávku fentanylu v transdermální náplasti a poskytli údaje o bez pečno sti (viz bod 5.1).

Bez pečno stní profil u dě tí a dospívajících l éčen ých transdermálním fentanylem byl podobný bez pečno stnímu profilu pozorovanému u dos pě lých. U pediatrické populace nebylo zj ištěno ž ádné riziko p ř esahující oče kávané riziko spojené s pou ž íváním opioi dů k úlev ě od bolestí souvisejících se záva ž ným onem ocněn ím, p řiče m ž se zdá, ž e neexistuje ž ádné riziko specifické pr o dě ti, které by bylo spojeno s pou ž íváním transdermálního fentanylu u dě tí mlad ší ch 2 let, pokud se pou ž ívá podle poky nů.

Na zákl adě souhrnných bez pečno stních údaj ů z t ěch to 3 klinických studií u pediatrických pacient ů, nej ča st ě ji hlá š enými (tj. ≥ 10% incidence) ne ž ádoucími úč inky bylo zvracení (33,9 %), nauzea

(23,5 %), bolest hlavy (16,3 %), zácpa (13,5 %), pr ů jem (12,8 %) a sv ědění (12,8 %).

Tolerance

Při opakovaném použití se může vyvinout tolerance.

Závislost na léku

Opakované používání fentanylu může vést k závislosti na léku, a to i při terapeutických dávkách.

Riziko závislosti na léku se může lišit v závislosti na individuálních rizikových faktorech pacienta, dávkování a době trvání léčby opioidy (viz bod 4.4).

Opioidní abstinenční příznaky

U ně kterých pacient ů jsou po p ř evodu z p ř edchozí opioidní analgetické l éčby na fentanyl nebo p ř i náhlém uk ončení l éčby mo ž né opioidní absti nenční p ří znaky (jako je nauzea, zvracení, pr ů jem, úzkost a tř es) (viz body 4.2 a 4.4).

Novorozenecký abstinenční syndrom

Existují velmi vzácná hlá š ení u novoroz enců, u kterých se vyskytl novorozenecký absti nenční syndrom, pokud jejich matky během t ěho tenství chronicky pou ž ívaly fentanyl (viz bod 4.6).

Serotoninový syndrom

Pokud se fentanyl podával s ouča s ně se sil ně serotonergními l éč ivy, byly hlá š eny p ří pady serotoninového syndromu (viz body 4.4. a 4.5).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokrač ovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového formuláře sukl.gov.cz/nezadouciucinky případně na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 49/48

100 00 Praha 10 e-mail: farmakovigilance@sukl.gov.cz

4.9 Předávkování

Příznaky a známky

Projevy předávkování fentanylem spočívají v rozšíření jeho farmakologických účinků, přičemž nejzávažnějším je respirační deprese. Při předávkování fentanylem byla rovněž pozorována toxická leukoencefalopatie.

Léčba

P ř i l éčbě respir ační deprese zahrnují okam ž itá protiopa tř ení odstr anění náplasti fentanylu a fyzickou nebo verbální stimulaci pacienta. Po t ěch to krocích m ůž e následovat podání specifického opioidního antagonisty, jako je naloxon. Respir ační deprese po p ř edávkování m ůž e trvat dél e, než je doba pů sobení úč inku opioidního antagonisty. Interval mezi i.v. dávkami antagonisty je nutno volit peč liv ě vzhledem k mo ž nosti renarkotizace po odstr anění náplasti; m ůž e být po tř ebné opakované podání nebo kontinuální infuze naloxonu. Zvrat narkotick ého úč inku m ůž e vést k nástupu bolesti a uvol nění katecholami nů.

Pokud to klinický stav vyž aduje, je nutno nastavit a udr ž ovat pr ůchodné dýchací cesty, p řípadně pomocí orofaryngeální nebo endotracheální trubice, a podávat kyslík a podle po tř eby zavést podpů rné nebo kontrolované dýchání. Je nutno udr ž ovat odpovídající t ě lesnou teplotu a p ří jem tekutin.

Pokud dojde k záva ž né nebo p ř etrvávající hypotenzi, je nutno uva ž ovat o hypovolémii, p řiče m ž tento stav lze zvládnout pomocí vhodné parenterální aplikace tekutin

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: analgetika, opioidní analgetika (anodyna), deriváty fenylpiperidinu

ATC kód: N02AB03

Mechanismus účinku

Fentanyl je opioidní analgetikum působíc í převážně na opioidní µ-receptor. Jeho hlavními terapeutickými účinky jsou analgezie a sedace.

Pediatrická populace

Bezpečnost fentanyl ových náplastí byla hodnocena ve 3 otevřených studiích u 289 pediatrických subjektů s chronickými bolestmi ve věku 2 až 1 7 let, včetně. Osmdesát dětí bylo ve věk u 2 až 6 let , včetně . Z 289 subjekt ů za ř azených do t ěch to 3 studií 110 zahájilo l éčbu fentanyl ovými náplastmi dávkováním 12 mikrogram ů za hodinu. Z t ěch to 110 subjekt ů 23 (20,9 %) p ř edtím dostávalo

<30 miligram ů e kvivalent ů pe rorálního morfinu za den, 66 (60,0 %) dostával o 30 až 44 miligram ů ekvivalent ů pe rorálního morfinu za den a 12 (10,9 %) dostávalo nejm éně 45 miligram ů e kvivalent ů perorálního morfinu za den (u 9 [8,2 %] subjekt ů ne jsou údaje k dispozici). U zbývajících 179 subjekt ů b ylo pou ž ito zahajovací dávkování 25 mikrogram ů za hodinu a vy šší , z ni chž 174 (97,2 %) bylo l éčeno dá vkami opioi dů ne jm éně 45 miligram ů e kvivalent ů pe rorálního morfinu za den. U zbývajících 5 subjekt ů se zahajovací dávkou nejm éně 25 µg/h, jeji chž p ř edchozí dávky opioi dů b yly

<45 miligram ů e kvivalent ů pe rorálního morfinu za den, 1 (0,6 %) p ř edtím dostával <30 miligram ů ekvivalent ů pe rorálního morfinu za den a 4 (2,2 %) dostávaly 30 až 44 miligram ů e kvivalen tů perorálního morfinu za den (viz bod 4.8).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Fenta nyl ve formě transdermální náplasti po skytuje po dobu 72hodinové aplikace kontinuální systémovou dodávku fentanylu. Po aplikaci transdermální náplasti fentanylu absorbuje k ůž e pod systémem fentanyl, p řiče m ž v horních vrstvách k ůž e se koncentruje depo fentanylu. Fentanyl je poté p říst upný systémovém u oběhu. Po lymerová matrice a difuze fentanylu p ř es vrstvy k ůž e zaj išť ují, ž e rychlost uvol ňo vání je relativ ně konstantní. Uvol ňo vání l éč iva ří dí koncentr ační gradient existující mezi systémem a ni žší mi koncentracemi v k ůž i. Pr ů m ě rná biologická dostupnost fentanylu po aplikaci transdermální náplasti je 92 %.

Po první aplikaci transdermální náplasti fentanylu se sérové koncentrace fentanylu post upně zvy š ují a obvykle se ustálí mezi 12 a 24 hodinami a po zbytek 72hodinového období aplikace z ů stanou relativ ně konstantní. Na konci druhé 72hodinové aplikace se dosáhne ustálených koncentrací a ty se během následných aplikací náplasti o stejné velikosti udr ž í. V dů sledku kumulace jsou v pr ůběhu dávkovacího intervalu hodnoty AUC a C v ustáleném stavu o p ři bli žně 40 % vy šš í než po jediné max aplikaci. Pacienti dosáhnou a udr ž í ustálené sérové koncentrace, které jsou ur čeny individuálními odchylkami v permeabilit ě k ůž e a t ě lesné clearance fentanylu. Byla pozorována vysoká interindividuální variabilita plasmatických koncentrací.

Farmakokinetický model naz nač il, ž e sérové koncentrace fentanylu se mohou zvý ši t o 14 % (rozmezí

0 až 26 %), pokud se nová náplast aplikuje po 24 hodi nách, než p ř i dopor učené 72hodinové aplikaci.

Zvý š ení teploty k ůž e m ůž e absorpci transdermál ně aplikovaného fentanylu zvý ši t (viz bod 4.4).

Zvý š ení teploty k ůž e pro stř ednictvím aplikace nah ří vací podu š ky p ř i nízkém nastavení po dobu aplikace fentanylové náplasti během prvních 10 hodin jednorázové aplikace zvý šil o stř ední hodnotu

AUC fentanylu 2,2nás obně a stř ední hodnotu koncentrace na konci aplikace tepla o 61 %.

Distribuce

Fentanyl se rychle distribuuje do r ů zných tkání a org ánů, jak naz naču je velký distri buční objem ( 3 až

10 litr ů na kilogram po intravenózním podání pacient ů m). Fentanyl se kumuluje v kosterních svalech a tuku a pomalu se uvol ňu je do krve.

Ve studii u pacient ů s rakovinou l éčen ých transdermálním fentanylem byla vazba na plasmatické proteiny v pr ů m ě ru 95 % (rozmezí 77 až 100 %). Fentanyl snadno prostupuje hematoencefalickou bariérou. Rov něž prostupuje placentou a vyl uču je se do mate řs kého mléka.

Biotransformace

Fentanyl je l éč ivá látka s vysokou clearance, která se v játrech rychle a rozsáhle metabolizuje hlav ně pro stř ednictvím CYP3A4. Hlavní metabolit, norfentanyl, a da lš í metabolity jsou neaktivní. Nezdá se, ž e by k ůž e transdermál ně aplikovaný fentanyl metabolizovala. To bylo stanoveno v testu na lidských keratinocytech a v klinických studiích, kde 92 % dávky dodané ze systému bylo ur čeno jako nezm ěněný fentanyl, který se objevil v systémovém oběhu.

Eliminace

Po 72hodinové aplikaci náplasti se stř ední hodnoty biologického pol oča su fentanylu pohybují od 20 do 27 hodin. V dů sledku kontinuální absorpce fentanylu z ko ž ního depa po odstr anění náplasti je biologický pol očas fentanylu po transdermálním podání asi 2 až 3krát de lší, než po intravenózním podání.

Po intravenózním podání se stř ední hodnoty celkové clearance fentanylu ve studiích pohybovaly obecně mezi 34 a 66 litry za hodinu.

B ěhem 72 hodin po i.v. podání fentanylu se p ři bli žně 75 % dávky vyl oučí do m oči a p ři bli žně 9 % dávky do stolice. K vyl učo vání dochází primár ně ve form ě metabolit ů, přiče m ž m éně než 10 % dávky se vyl oučí jako nezm ěněná l éč ivá látka.

Linearita/nelinearita

Dosa ž ené sérové koncentrace fentanylu jsou úm ě rné velikosti náplasti fentanylu. Farmakokinetika transdermálního fentanylu se p ř i opakované aplikaci nem ěn í.

Farmakokinetické/farmakodynamické vztahy

Ve farmakokinetice fentanylu existuje vysoká interindividuální variabilita, pokud jde o vztah mezi koncentracemi fentanylu, terapeutickými a ne ž ádoucími úč inky a sná š enlivostí opioi dů. Minimální úč inná koncentrace fentanylu závisí na intenzit ě bolesti a p ř edchozím pou ž ívání opioidní l éčb y. Jak minimální úč inné koncentrace, tak toxické koncentrace se zvy š ují se sná š enlivostí. Optimální terapeutické rozmezí koncentrací fentanylu se proto nedá stanovit. Úprava individuální dávky fentanylu musí být zalo ž ena na pacientov ě odpov ědi a m íř e sná š enlivosti. V potaz se musí vzít prodleva 12 až 24 hodin po aplikaci první náplasti a po zvý š ení dávky.

Zvlá št ní populace

Sta rš í pacienti

Údaje z intravenózních studií s fentanylem naz naču jí, ž e star ší pacienti mohou mít sní ž enou clearance a prodlou ž ený biologický pol očas a mohou být k l éč ivu citliv ě j š í než mlad š í pacienti. Ve studii s transdermálním fentanylem se farmakokinetika fentanylu u zdravých sta rší ch subjekt ů

od farmakokinetiky u zdravých mlad ší ch subjekt ů význam ně ne lišil a, i kdy ž maximální koncentrace v séru m ě ly tendenci být ni žš í a stř ední hodnoty biologického pol oča su byly prodlou ž eny na p ři bli žně

34 hodin. Sta rš í pacienty je nut no dů kl adně monitorovat na známky toxicity fentanylu a je-li to nutné, sní ž it dávku (viz bod 4.4).

Porucha funkce ledvin

P ř edpokládá se, ž e vliv poruchy funkce ledvin na farmakokinetiku fentanylu je omezený, proto ž e vyl učo vání nezm ěněného fentanylu do m oči je ni žš í než 10 %, p řiče m ž nejsou známy ž ádné aktivní metabolity, které by se vyl učo valy ledvinami. Jelik ož v š ak vliv poruchy funkce ledvin na farmakokinetiku fentanylu nebyl hodnocen, dopor uču je se opatrnost (viz body 4.2 a 4.4).

Porucha funkce jater

Pacienti s poruchou funkce jater musí být peč liv ě sledováni na známky toxicity fentanylu a v p řípadě po tř eby se dávka fentanylu musí sní ž it (viz bod 4.4). Údaje získané u subjekt ů s cirhózou a simulované údaje získané u subjekt ů s r ů znými stupni poruchy jaterních funkcí l éčen ých transdermálním fentanylem naz naču jí, ž e koncentrace fentanylu mohou být zvý š eny, p řiče m ž clearance fentanylu m ůž e být v porovnání se subjekty s normální funkcí jater sní ž ena. Tyto simulace naz naču jí, ž e AUC v ustáleném stavu u pacient ů s onem ocněn ím jater st upně B dle Childovy a

Pughovy stupnice (skóre dle Childa a Pugha = 8) by byly p ři bli žně 1,36krát v ětš í v porovnání s AUC v ustáleném stavu u pacient ů s normální funkcí jater (st upeň A; skóre dle Childa a Pugha = 5,5). Pokud jde o pacienty s onem ocněn ím jater st upně C (skóre dle Childa a Pugha = 12,5), výsledky ukazují, ž e se koncentrace fentanylu s ka ž dým podáním kumulují , což vede k tomu, ž e tito pacienti mají v ustáleném stavu AUC p ři bli žně 3,72krát v ětší .

Pediatrická populace

Koncentrace fentanylu byly m ěř eny u více než 250 dě tí a dospívajících ve v ě k u 2 až 17 let, kterým se transdermální fentanylové náplasti aplikovaly v dávkovém rozmezí 12,5 až 300 mikrogram ů za hodinu. P ř i p ři z pů sobení podle t ě lesné hmotnosti se u dě tí ve v ě k u 2 až 5 let clearance (l/h/kg) jeví o p ři bli žně 80 % vy šš í a u dě tí ve v ě k u 6 až 10 let o 25 % vy šší ve srovnání s dě tmi a dospívajícími ve v ě k u 11 až 16 let, u ni chž se p ř edpokládá podobná clearance jako u dos pě lých, Tato zj ištění byla vzata v potaz p ř i stanovování dávkovacích dopor učení u pediatrických pacient ů (viz body 4.2 a 4.4).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konv enčn ích studií toxicity po opakovaném podávání neodhalily ž ádné zvlá št ní riziko pr o člověka.

Standardní studie reproduk ční a vývojové toxicity byly provedeny za vyu ž ití parenterálního podání fentanylu. Ve studii provedené na potkanech fentanyl sam čí fertilitu neovliv ňo val. N ě které studie se samicemi potk anů odha lily sní ž enou fertilitu a zvý š enou embryonální mortalitu.

Ú č inky na embryo nastaly v dů sledku toxicity pro matku a nikoli v dů sledku p ří mého vlivu látky na vyvíjející se embryo. Ve studiích na dvou druzích (potkani a králíci) nebyly ž ádné náznaky teratogenní ch úč ink ů. Ve studii pre- a postnatálního vývoje byla p ř i dávkách, které lehce sni ž ovaly hmotnost matek, míra p ř e ž ití u potomstva význam ně sní ž ena. Tent o úč inek m ůž e být dů sledkem buď zho rš ené mate řs ké péče, nebo pří mým úč inkem fentanylu na mlá ď ata. Ú č inky na somatický vývoj a chování potomstva pozorovány nebyly.

Testování mutagenity na bakteriích a u hlodav ců da lo negativní výsledky. Fentanyl indukoval mutagenní úč inky v sav č í ch buň kách in vitro , srovnatelné s jinými opioidními analgetiky. Mutagenní riziko se p ř i pou ž ívání terapeutických dávek nezdá prav děpodobné, p roto ž e úč inky se projevily pouze p ř i vysokých koncentracích.

Studie karcinogenity (denní subkutánní injekce fentanyl hydrochloridu po dobu dvou let potk anům kmene Sprague Dawley) nevedla k ž ádným zj ištěn ím, která by ukazovala na onkogenní potenciál.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Adhezívní vrstva: adhezívní polyakrylátová fólie

Krycí vrstva: polypropylénová fólie, modrý inkoust

Vrstva uvolňující léčivou látku: silikonizovaná pegoterátová fólie 100 µm

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

3 roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Každá náplast je uložená v samostatném sáčku.

Složení sáčků:

Pouze pro sáčky s perforovanými okraji:

S ložená fólie z následujících vrstev (od vnější k vnitřní): potahovaný Kraft papír, LDPE fólie, hliníková fólie, termoplastický etylen-metakrylátový kopolymer nebo

Pouze pro dětem odolné sáčky bez perforovaných okrajů:

Sáčky chráněné proti otevření dětmi ze složené fólie obsahující následující vrstvy (od vnější k vnitřní):

PET fólie, lepidlo, hliníková fólie, lepidlo, ionomérová fólie

Velikost balení: 1, 3, 4, 5, 8, 10, 16 a 20 transdermálních náplastí.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

V bodu 4.2 je popsán způsob použití náplasti. Nejsou k dispozici žádné bezpečnostní a farmakokinetické údaje pro jiná místa aplikace.

Pokyny k likvidaci přípravku :

Po použití zůstává v transdermální náplasti ještě značné množství fentanylu. Použité transdermální náplasti, z hlediska bezpečnosti a ochrany životního prostředí, je třeba složit lepicí vrstvou dovnitř , vložit do původního sáčku a bezpečně zlikvidovat . Ve š kerý nepou ž itý l éč ivý p ří pravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními po ž adavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Stada Arzneimittel AG

Stadastrasse 2-18

61118 Bad Vilbel

Německo

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSL A

Adolor 25 µg/h: 65/776/09-C

Adolor 50 µg/h: 65/777/09-C

Adolor 100 µg/h: 65/779/09-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 11. 11. 2009

Datum posledního prodloužení: 17. 2. 2011

10. DATUM REVIZE TEXTU

11. 2. 2026