Cipralex

SPC206757

Sp. zn. sukls93899/2023

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Cipralex 20 mg/ml perorální kapky, roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jeden ml roztoku obsahuje:

20 mg escitalopramu (ve formě 25,551 mg escitalopram-oxal átu ).

1 kapka obsahuje 1 mg escitalopramu.

Pomocné látky se známým účinkem : 100 mg alkoholu (96% ethanol) v každém ml odpovídá 11,8 % V/V.

Jedna kapka obsahuje 4,8 mg ethanolu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Perorální kapky, roztok

Čirý, téměř bezbarvý až nažloutlý roztok hořké chu ti.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba depresivních epizod.

Léčba panické poruchy s nebo bez agorafobie.

Léčba sociální úzkostné poruchy (sociální fo bie).

Léčba generalizované úzkostné poruchy.

Léčba obsedantně kompulzivní poruchy.

4.2 Dávkování a způsob podání

Bezpečnost dávky vyšší ne ž 20 mg (20 kapek) denně nebyla prokázána.

P řípravek Cipralex se užívá v jedné denní dávce společně s jídlem nebo bez jídla .

P řípravek Cipralex perorální kapky, roztok může být mísen s vodou, pomerančovým nebo jablečným džusem.

Otočte lahvičku přímo dnem vzhůru. V případě, že kapky nezačnou kapat, lehce poklepte na dno pro uvolnění kapek .

Depresiv ní epizody

Obvyklá dávka je 10 mg (10 kapek) jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacient a je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg (20 kapek) denně.

Antidepresiv ní účinek obvykle nastupuje po 2−4 týdnech léčby. Po ústupu příznaků je pro upevnění terapeutické odpovědi nutné pokračovat v léčbě po dobu nejméně 6 měsíců.

Pa nická p orucha s nebo bez agorafobie

Doporučená úvodní dávka je 5 mg (5 kapek) denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg

(10 kapek) denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně

20 mg (20 kapek) denně.

Nejvyššího účinku je dosaženo přibližně po 3 měsících léčby. Léčba trvá několik měsíců.

S ociální úzkostná porucha

Obvyklá dávka je 10 mg (10 kapek) jednou denně. K ústupu příznaků dochází obvykle během 2−4 týdnů.

Poté může být dávka v závislosti na individuální odpovědi pacienta snížena na 5 mg (5 kapek) denně nebo zvýšena na maximálně 20 mg (20 ka pek) denně.

Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem. Doporučená délka léčby k upevnění terapeutické odpovědi je 12 týdnů. Dlouhodobá léčba respondérů byla hodnocena po dobu 6 měsíců a může být individuálně zvážena pro prevenci relaps u onemocnění. Přínos léčby má být přehodnocován v pravidelných interv alech.

Sociální úzkostná porucha je dobře definované diagnostické označení pro specifické onemocnění, které nemá být zaměňováno s nadměrnou ostýchavostí. Farma koterapie se dopor učuj e pouze tehdy, pokud onemocnění podstatně omezuje pacienta v zaměstnání nebo společenském životě.

Význam farmakoterapie v porovnání s kognitivně - behaviorální terapií nebyl hodnocen. Farmakoterapie je však součástí celkového léčebného přístupu k pac ientovi.

Generalizovaná úzkostná porucha

Úvodní dávka je 10 mg (10 kapek) jednou denn ě. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg (20 kapek) de nně.

Dlouhodobá léčba respondérů užívajících 20 mg (20 kapek) den ně byla hodnocena po dobu nejméně

6 měsíců. Přínos léčby a dávka mají být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).

Obsedantně kompulzivní porucha

Úvodní dávka je 1 0 mg (10 kapek) jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je mož no dávku zvýšit na maximálně 20 mg (20 kapek) denně.

OCD patří mezi chronická onemocnění. Pacienti mají být léčeni dostatečně dlouhou dobu, aby se zajistilo, že došlo k vymiz ení sym ptomů .

Přínos léčby a dávka mají být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).

Starší pacienti ( > 65 let)

Úvodní dávka je 5 mg (5 kapek) jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na 10 mg (10 kapek) denně (viz bod 5.2).

Účinnost přípravku Cipralex v léčbě sociální úzkostné poruchy nebyla u starších pacientů zkoumána.

Pediatrická populace

P řípravek Cipralex nemá být používán k léčbě dětí a dospívající ch do 18 let (viz bod 4.4).

Snížená funkce led vin

Dáv kov ání u pacientů s lehkou až středně těžkou por uchou funkce ledvin ne ní třeb a upravovat.

U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CL do 30 ml/min) je zapotřebí zvýšené opatrnosti (viz bod

CR

5.2).

Snížená funkce jater

Pacienti s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater mají užívat úvodní dávk u 5 mg (5 kapek) den ně po dob u prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit až na 10 mg (10 kapek) denně. Opatrnost a obzvláště op a trná titrace dávky jsou nezbytné u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (viz bod 5.2).

Poma lí metabo lizátoři CYP2C19

U pacientů , o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, s e doporučuje úvodní dávka 5 mg (5 kapek) denně po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávk u zvýši t na 10 mg (10 kapek) denně (viz bod 5.2).

Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby

Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby es citalopramem má být dávka postupně snižována během nejméně 1− 2 týdnů, aby se snížil o riziko příznaků z vysazení (viz bod y 4.4 a 4.8). Pokud se během snižování dávky nebo po ukončení léčby vyskytnou obtížně snesitelné příznaky, může být zvážen návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve snižování dávky, které má ale probí hat mnohem pomaleji.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 .

Současná léčba neselektivními i rev erzibilními in hi bitory monoaminooxidázy ( inhibitory MAO) je k ontraindikována z dů vodu rizi ka vzniku serotoninového syndromu doprovázeného agitovaností , tre morem, hypertermií apod. (viz bod 4.5).

Kombinace escitalopramu a reve rzibilních inhibitorů MAO-A (např. moklobemi d) nebo reverzibilní ho neselektivního inhibitoru MAO linezolidu je kontraind ikována z důvodu rizika vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.5).

Escitalopram je kontraindikován u pacientů se známým prodloužením QT intervalu nebo se syndr omem vrozené ho dlou hého QT intervalu.

Je kontraindikováno současné užívání esc italopramu s l éčivými přípravky, o nichž je známo, že prodlužují QT interv al (viz bod 4.5).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Následující zvláštní upozornění a opatření se vztahují na c elou terapeutickou skupinu SSRI (selektivní i nhibitory zpětného v yc hytávání serotoninu).

Použití u pediatrick é pop ulace

P řípravek Cipralex nemá být používán k terapii pediatrické pop ulace . Sebevražedné chování (pokus o seb evraždu a sebevražedné myšl enky) a hostilit a (převážně agresivita, opoziční cho vání a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u pediatrické popu lace léčené antidepresivy v poro vnání s t ou, kte rá dostával a placebo. Nicméně jestliže je n a základě klinické potřeby přest o rozhodnuto o léčbě, pacient má být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptom ů. Navíc nejsou k d ispozici údaje o dlouhodobé bezpečno sti u pediatrické pop ulace týkající se růstu, dospívání a rozvoje kogni tivních a behaviorálních funkcí.

Paradoxní úzkost

U n ěkterých pacientů s panickou úz kostnou poruc hou se při zahájení léčby antidepresivy mohou zvýraznit symptomy úzkosti. Tato par adoxn í reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby.

Ke snížení pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se d oporučuje léčbu z ah ájit nižší úvodní dávkou (viz bod 4.2).

Z áchvaty

Podávání escitalo pramu m á být ukončeno, pokud se u pacienta objeví záchvaty poprvé nebo se zvýší četnost záchvatů (u pacientů s předchozí diagnózou ep ilepsie). U p acientů s nestabilní epilepsií je třeba s e vyhnout podávání přípravků SSRI a pacienti s kontrolovanou epilepsi í musí být pečlivě sledováni.

Mánie

Přípravky SSRI mají být p ou žívány s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie.

U pacientů, kteří vstoupí do m a nické fáze, je nutno přípravky S SRI vysadit.

Diabetes

U pacientů s diabetem může léčba přípravky SSR I naruš it kontrolu glykemie (ve smyslu hypoglykemie/hyperglykemie). Může být zapotřebí upravit dávkování inzulinu nebo perorálních antidiabetik.

Sebevražda/sebevražedné myšl enky nebo klini cké zhoršení

Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevražd y

(příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud ne dojde k významné remis i.

Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během někol ik a prvních nebo i více týdnů léčby, mají bý t pacienti pečlivě sledov áni , dokud k tomuto zlepšení nedojde . V š eobecnou klinickou zku šeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.

Tak é další psychi atrick á onemocnění, u nichž je přípravek Cipralex předepisován, mohou být doprová zena zvýšeným rizikem pří hod sou visejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění probíhat společně s depresivní poruchou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se proto musí dodr žovat stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní poru chou.

Pacienti, kteří mají v anamnéze v ýskyt příhod související ch se seb evraždou, nebo ti, kteří vykazují významný stupeň sebevražedné představivos ti před zahájením léčby, mají v yšší riziko sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a mají být během léčby pečlivě sledován i. Meta-an alýza placebem kont rolovaných klinických studií prováděných u dospělých trpících psychiatrickými poruch ami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých do 25 let léčených antidepr esivy.

Pacienti, a zvláště ti, k t eří mají zvýšené riziko, mají být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování .

Pacienti (a jejich ošetřo va telé) mají být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jeji ch stavu, vznik seb evražedného chování nebo myš lenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyt o příznaky objeví, musí okamžitě vyhleda t lékařskou pomoc.

Akatizie/psycho motorický n eklid

Léčba SSRI/SNRI může být doprovázen a rozvojem akatizie, charakterizova né subje k tivně nepříjemným nebo úzkostným neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s neschopností zůstat sedět či stát v klidu . Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší během prvních několika týdnů léčby.

U pacientů s těmito příznaky může být zvýšení dávk y škodlivé .

Hyponatremie

Hyponatremie, pravd ěpodobně způsobená nepřiměřeným uvolňováním antidiuretického hormonu

(syndrom SIADH), byla při léčbě SSRI pozor ována vzácně a zpravidla se upraví po ukončení léčby.

U pacientů se zvýšeným rizikem hyponatremie je zapotřebí opatrnosti (starší pacienti nebo p acienti s cirhózou nebo při současné léčbě s přípravky, které mohou způs obit hyponatremii).

Krvácení

Při léčbě SSRI byly hlášeny případy podkožního krvácení jako je ekchymóza a p urpura. SSRI/SNRI mohou z výšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8). U pacient ů užívajících S SRI se

dopo ručuje opatrnost, zejména při současném užívání perorálních antikoagulancií nebo jinýc h přípravků ovlivňujících funkci krevních destiček (např. atypická antipsychoti ka, fen othiaziny, většina tricyklických antidepr esiv, kyselina ace tylsalicylová, nesteroidní antirevmatika (NSAID), tiklopi din, dipyridamol) a u pacie ntů se sklony ke krvácení.

ECT (elektrokonvulz ivní terapie)

Klinické zkušenosti se současným podáváním SS RI a EC T jsou omezené, a proto je zapotřebí zvýšené opatrnosti.

S erotoninový sy ndrom

Pokud se escitalopram podává současně s léčivými přípravky, které mají serotonergní účinky, jako jsou triptany (v četně sumatriptanu), opioidy (v četně tramadolu) a trypto fan, je zapotřebí opatrnosti .

V e vzácných případech b yl u pacie ntů užívajících SSRI so u časně se serotonergně působícími léčivými příp rav ky hlášen serotoninový syndrom. Kombinace s ymptomů jako agitovanost, tremor, myokl onus a hypertermie může naznačovat roz voj seroto ninového syndromu. V takovém případě musí být léčba

SSRI a serotonergními pří pravky neprodl eně přerušena a zahájena symptomatická léčba.

Třezalka tečkovaná

Současné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkov anou ( Hypericum perforatum ) může zvýšit riziko výskytu nežádoucích reakcí (viz b od 4.5).

Příznaky z vysazení do pro vázející ukončení léčby

Příznaky z vysazení js ou p ři ukončování léčby časté , o bzvláště pokud je ukončení náhlé (viz b od 4.8).

V klinických studiích se vysk ytov aly nežádoucí účinky během ukončování léčby u 25 % pacientů léčených escitaloprame m a u 15 % paci entů užívajících placebo.

Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na m noha fakto rech, k nimž patří délka léčby, dá vka užívaná během léčby a rychlost sni žování dávky. Závrať , smysl ové poruchy (včetně parestezie a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitova nost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bol esti hlavy, p růjem , palp itace, emoční labilita, podr ážděnost a poruchy zraku byly hl ášen y nejčastě ji. Tyto sy mptomy jsou obvykle mírné až s třední intenzity , ale u některých pacientů může být jejich intenzita závažná.

Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po ukončení léčb y, ale mohou se též velmi vzácně vyskytnou t u pacientů, kteří zapomněli užít předepsanou dá vku.

Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pa cientů mohou přetrvávat de lší dobu (2−3 měsíce či déle). Při ukončování léčby se proto doporučuje vysazo vat escitalopram postupným s nižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců, dle individuální potřeb y pacienta

(viz bod 4.2 „Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby“ ).

Sexuální dysfunkce

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibi tory zpětného vy ch ytávání serotoninu a noradrenalinu (norep inefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce

(viz bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé s exuální dysfunkce, kdy příznaky přetrváva ly i po přerušení léčby SSRI/SNRI.

Is chemická choroba srdeční

Z d ůvodu omezených zkušeností se u p acientů s ischem ickou chorobou srdeční d oporučuje zvýšená opatrnost (viz bod 5.3).

Prodloužení QT intervalu

Bylo zj ištěno, že escitalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu. Po uvedení p řípravku na trh by ly hlášeny přípa dy pr odloužení Q T interva lu a ventrikulárních arytmií včetně torsade de pointes a to převážně u žen s hypoka lemií nebo s již exist uj ícím prodloužením QT intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (vi z body 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).

Opatrno st se doporučuje u pacientů se s ignifikan tní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno prodělaným ak utním infarktem myokardu ne bo nekompenzovaným srdeč n ím selháním.

Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalemie nebo hypomagn esemie zvyšují riziko mali gn ích arytmií a ma jí bý t upr aveny před zahájením léčby esc italopramem.

U p acientů se stabilizovaným srdečním onemocněním se m á před zahájením léčby zv ážit EKG vyšetření.

Pokud se během léčby escitalopramem obje ví známky srdeční arytmie, léčba má být přeruš ena a má být provedeno EKG vyšetření.

Glaukom s uzavřeným komorovým úhle m

SSRI včetně escitalopramu mohou mít vliv na velik ost pupily s výslednou my driázou . Tento mydriatický účinek je potenciálně schopný zúžit oční komorový úh el, což může mít za následek z výšení nitroočního tlaku a glaukom s uz avřeným komorovým úhlem , především u pacientů s predispo zicí. Esc italopram má být proto užíván s opatrnos tí u pacientů s glaukomem s uzavřeným komoro vým úhlem nebo s glaukomem v anamnéze.

Pomocné látk y

Tento p řípra vek obsah uje malé množství ethanolu (alko hol), méně než 100 mg v jedné dá vce , což odpovídá 11,8 % V/V. Jedna kapka obsahuje 4,8 mg ethanolu.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v 1 ml, to znamená, že je v podsta tě „bez sodíku“.

4.5 I nterakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Farmakodynamické interakce

Kontraind ikované kombinace:

Ireverzibiln í neselekt ivn í inhibitory MAO

Byly hlášeny závažné nežádoucí účinky u pacientů léčený ch SSRI v kombinaci s ireverzibil ními nese lektivními inhibito ry monoaminooxidázy (IMAO), a to i v případě následné léčby inhibitory mo noaminooxidázy po předch oz í nedávno ukončené léčbě SSRI (viz bo d 4.3). V některých případech došlo ke vzniku ser otoni nového syndromu (v iz bod 4.8).

Escitalopram je kontraindikován v ko mbinaci s neselektivními ireverzibilními IMAO. Léčba escitalopramem může být zahájena 14 dní po ukončení léč by ireverzibi lními IMAO. Mezi ukončením léčby escitalopramem a začátkem léč by ne selektivními ireve rzibil ními IMAO je třeba zach ovat interval alespo ň 7 dní.

Reverzibilní selektivní inhibitor MAO-A (moklobemid)

Vzhledem k riziku vzniku serotonino vého syndro mu je kontrai ndikováno současné užívání inhibitoru

MAO-A (moklobemid) a escitalopramu (viz bod 4.3). Pok ud je však taková kombi nace nutn á, je zapo třebí zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a pečlivě sledovat pacien ta.

R everzibilní neselektivní inhibitor MAO (linezolid)

Antibiotikum linezolid je reverzibilní neselektivní inh ibitor MAO a nemá být podává n pacientům léčeným escitalopramem. Pokud j e však tato kombinace nutná, použije se minimální dávkování současně s pečlivým sledováním pa cienta (viz bod 4.3).

Ireverz ibilní selektivní inhibitor MAO-B (selegilin)

Při současné léčbě s ireverzib ilním inh ibitorem MAO-B selegiline m je zapotřebí zvýšené opatrnosti vzhledem k riziku vzniku serot oninového syndromu. Dávky seleg ilinu n epřesahující 10 mg denně by ly bezpečně užívány s racemickým c italopramem.

Prodloužení QT intervalu

Farmakokine tické a farmakodyn amick é studie mezi escitalopramem a jinými léčivými přípravky , které prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek escita lopramu a těch to l éčivých přípravků ne lze vyloučit. Proto je současné podávání escitalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují QT interva l, jak o jsou antiarytmika tří dy IA a III, antipsychotika ( např. fenoth iazinové deriváty, pimozid, hal operido l), tricyklická anti depresi va, některé an tim ikrobiální látky

(např. sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimala rika, zejména halofantrin), některá antihi staminika (astemizol, hydroxyzin, mizolastin), kontra indikováno .

Kombina ce vyžadující zvláštní poz ornost

Serotonergn ě pů s obící léčivé přípravky

Současné podávání se serotonergně působícími léčivými přípravky nap ř. opioidy (včetně tramadolu), a triptany (včetně sumatriptanu) může vést ke vzniku serotoninového syndro mu (viz bod 4.4).

Léčivé přípravky snižující práh pro vzn ik záchvatů

SSRI mohou snižovat práh pro vznik záchvatů. Při současném užívání s léčivým i pří pravky, kter é také mohou snižovat práh pro vznik záchvatů (na p ř. antidepresiva ( tricyklická antidepresiva, SSRI ), neuroleptika (fenothiaziny, thioxanteny a butyrofenony), meflochin, bupropion a tramadol), je zapotřebí zvýšené opatrnosti.

Lithium, tryptofan

Byly hláše ny případy zvýšení účinku SSRI při současném užívání s lithiem nebo tryptofanem, proto musí současné podávání SSRI s těmito přípravky probíhat za zvýšené opatrnosti.

Třezalka tečkovaná

Současné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečko vanou ( Hypericum perforatum ) může zvýšit výsky t nežádoucích účinků (viz bo d 4.4).

Krvácení

Při kombinaci e scitalopramu a peror álních an tikoagulanci í m ůže dojít k ovlivnění jejich a ntikoagulačního účinku. Pacienti užívající perorální an tikoagulancia maj í b ýt při zahájení a ukončení léčby escita lopramem p ečlivě sledová ni (viz bod 4. 4). Současné podávání s nester oidními p rotizánětlivými příp ravky (NSAIDs) může vést ke zvýšenému sklonu ke krvácení (viz bod 4.4).

Alkohol

Při současném požití alkoholu a escital opramu se nepředpokládají farmakodynami c ké ani fa rmakokinetické interakce. Avšak podobně jako při užívání jiných psy chofarmak se nedopor učuje požíva t a lkohol během léčby.

Léčivé přípravky vyvolávající hypokalemii/hypomagnes emii

Při současném podávání léčivých přípravků vyvolávajících hypokalem ii/hypomagnesemii je zap otřebí opatrnosti p rotože tyto stav y zvyšují riziko m aligních arytmií (vi z bod 4.4).

Fa rmakokinetické interakce

Vliv j iných léčivých přípravků na farmakokineti ku escitalopramu

Metabolismus escitalopramu je zp rostředkován především systémem CYP2C19, menší měrou se mohou též podílet systémy CYP3A4 a CYP2D6. Biotransformace hla vního metabo litu S-DCT

(demethylovaný escitalop ram ) je pravděpodobně částečně katalyzována systémem CYP2D6.

Při současném podávání escitalopramu a omeprazolu v dávce 30 mg denně (inhibitor systému

CYP2C19) došlo ke střednímu (přibližně 50%) zvýšení plazma tických konc ent rací escitalopramu.

S oučasné podávání escitalop ramu s cimetidinem v dávce 400 mg dvakrát d enn ě (středně silný enzymatický inhibitor) vedlo k e střednímu (přibližně 70%) zvýšení plazmatických koncentrací

escitalopramu. Při podávání escitalopr amu v kombinaci s cimetidinem se doporuč uje opatrn ost. Může být nutné upravení dávky .

Při současném podávání s inhibitory systému CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluvoxamin, lansoprazol a tiklopidin) nebo s cimetidinem se proto doporuču je opatrnost. V závislosti na výskytu nežádoucích účinků během konkomitantní léčby může být nezbytné snížení dávky escitalopramu.

Vliv escitalopramu na farmakokinetiku jiných léčivých přípravků

Escitalopram je inhibitor enz ymového systému CYP2D6. Doporuč uje se opatrnos t při současném podávání escitalopr amu s léčivými přípravky, které js ou metabolizov ány převážně tímto enzymovým s ystémem a které mají úzký terapeutický index, např. flekainid, propafenon, metoprolol (pokud se u žívá při srdečním selhání) nebo s některými p řípravky působícími na CNS, které se metabolizují převážně systémem CYP2D6, např. an tidepresiva jako je desipramin, klomipramin a nortriptylin nebo antipsychotika jako je risperidon, thioridazin a haloperidol. M ůže být zapotřebí upravit dávkování užívaný ch přípravků.

Při současném podávání s desipraminem nebo metoprololem d ošlo v obou případech k d vojnásobnému zvýšení plazmatických hladin těchto dvou substrátů CYP2D6.

Studie in vitro prokázaly, že escitalopram může také způsobit sla bou inhibici CYP2C19. V případě současného užívání léčivých přípravků, které jsou metabolizovány prostřednictvím systé mu

CYP2C19, se dopo ručuje opatrnost.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Klinické údaje s užíváním escitalopramu v těhotenství jsou pouze omezené .

S tudie na zvířatech prokáz aly reprod ukční toxicitu (viz bod 5.3). P řípravek Cipralex nemá být během těhotenství užíván , pokud to není nezbytně nutné a pouze po pečlivém zvážení poměru rizika a prospěšnosti.

Novorozenci m atek, které užívaly přípravek Cipralex do pozdních st adi í těhotenství a obzvláště v posledn ím trimestru, maj í být pečlivě sledováni. Je nutné se vyvarovat náhlého ukončení léčby během těhotenství.

U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI do pozdních stadií těhotenství, se mohou vyskytnout následující pří znaky: respir ační tíseň, cyanóza, apnoe, záchvaty, nestabilní tělesná teplota, obtíže s krmením, zvracení, hypoglykemie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor, nervozita, podrážděnost, letargie, neutišit el ný pláč, somnolence a poruchy spánku. Tyt o s ymptomy mohou být způsobeny seroton ergními účinky nebo se jedná o příznaky z vysazení. Ve většině případů se tyto komplikace vyskytnou okamžitě nebo brzy (do 24 hodin) po porodu.

Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdní m stadiu může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na

1000 těhotenství.

Observační údaje naznaču j í zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici

SSRI/SNRI běhe m posled ního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).

Kojení

Předpokládá se, že se escitalopram vylučuje do mateřského mléka.

K ojení se proto během léčby nedoporuču je.

Fertilita

Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibi l ní. Vliv na lidskou fertilitu zatím nebyl p ozorov án.

4.7 Účinky na s cho pnost řídit a obslu hovat stroje

Ačkoli nebyl prokázán vliv escitalopramu na duševní funkce neb o na psychomo torické schopno sti, je třeba vzít v úvahu, že kterékoli psychofarmakum může ovlivnit schopnost úsudku a obvyklých dovednost í. Pac ienti mají být u poz orněni na možné ovlivnění schopnosti řídit a obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky se objevují nejčastěji během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a frekvence se zpravidla v p růběhu léčby sniž uje.

Tabulkový seznam ne žádoucích účinků

Nežádoucí účinky známé pro skupinu SSRI a hlášené také po podávání escitalopramu v klinickýc h studiích kontrolovaných placebem nebo jako s pontánní hlášení po uvedení přípravku na trh jsou uve deny níže podle třídy orgánových systémů a č etnos ti výsk ytu.

Četnosti jsou převzaty z kl inických studií a nejsou upraveny vůči placebu. Četnosti jsou definov ány jako: velmi časté (  1/10); časté (  1/100 , < 1/10); méně časté (  1/1 000, < 1/100); vzácné

(  1/10 000, < 1/1 000); velmi vzácné ( < 1/10 000) nebo ne ní známo (z dostupných údajů nel ze určit).

1 Tyto nežádoucí účinky byly hlášeny p ro celou terapeutickou skupinu SSRI.

2 Běh em užívání esci talopramu n ebo záhy po přerušení léčby by ly hlášeny případy sebevražedných myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).

3 Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (vi z body 4.4 a 4.6).

Pr odloužení QT in tervalu

Po uvede ní přípravku na trh byly hlášeny případy p rodlou žení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně t orsade de poi ntes, především u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodlouž en í m QT intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).

Účinky terapeutické skupiny

Epidemiolo gické studie - prov edené především u pacientů ve věk u 50 let a výše - ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotonin u

(SSRI) nebo tric yklická (TCA) ant idepresiva. Mech anismus vzniku tohoto rizika není znám.

Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčb y

Ukončení léčby SSRI/SNRI (zejména je - li náhlé) vede obv ykle ke vzniku příznaků z vysazení. Závrať , sm yslové poruchy (včetně parestez ie a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně insomnie a živých snů), agitovanost nebo úz kost, nevolnost a/neb o zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolest hlavy, prů jem, palpitace, emoční labilita, podrážděn ost a zrakové poru chy byly hlášeny ne jčastěji.

Tyto příznaky jsou obvyk le mírné až střední intenzity a spontánně odezní, avšak u některýc h pacient ů mo hou být závažné a/nebo trvat delší dobu. Není - li již léčba escit alopr amem dále nutná, doporučuje se její ukončování postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci l éčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokrač ovat ve sledování po měru přínosů a rizik léčivého příprav ku. Žádáme zdravotnické pracovníky, a by hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit -nezadouci-ucinek

4.9 Př ed ávkování

Toxicita

Klinické údaje o předávkování escitalopramem jsou omezené a v mnoha případech zahrnují současné předávkování jinými přípravky. Ve většině případů byly hlášeny mírné nebo žádné symptomy. Fatální případy předávkování escitalopramem byly pro s amotný escitalopram hlášeny vzácně; většina případů zah rnovala předávkování souběžnou medikací. Dávky v rozm ezí od 400 do 800 mg samotného escitalopramu byly u žity bez závažných symptomů.

Symptomy

Symptomy pozorované při předávkování escitalopramem z ahrnu jí příznaky, které se vztahují předevší m k centrální nervové soustavě (od závr at ě , tremoru, agitovanos ti až ke vzácným případům serotoninového syndromu, křečím a kómatu), ke gastrointesti nálnímu systému ( nauzea /zvracení), ke kardiovaskulárnímu systému (hyp otenze, tachykardie, prodloužení inte rvalu QT a arytmie) a k poru chám rovn ováhy elektrolytů/tekutin (h ypokalemie, hyponatremie).

Zvládání

Specifické antidotum není k dispozi ci. Je nutno zajistit a udržet volné dýchací cesty, zajistit odpovídající oxygenac i a respirační funkce. Je třeba zvážit výplach žaludku a podání aktivního uhlí. Výplach žaludku je nutno pr ovést co nejdříve po zjištěném perorálním požití. Doporučuje se sle dovat srd eční a životně důležité funkce a zavést obecná symptomatická podpůrná opa tření .

U pacientů s městnavý m srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky , kter é prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater, se v případě předávkování doporučuje monitorov at EKG.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farma kodynamické vlastno sti

Farmakoter apeutická skupina: antide presi va, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

ATC skupina: N 06 AB 10

Mecha nismus účinku

Escitalopram je selektivní inhibitor zpětné ho vychytávání serotoninu (5 -HT) s vysokou afinitou k prim árnímu vazebnému místu. Váže se také na alosterické místo serotoninového transportéru s 1000krát nižší afinitou.

Escitalopram ne má žádnou nebo má jen nízkou afinitu k řadě receptorů včetně 5 -HT , 5-HT ,

1A 2 dopaminových D a D , adrenergních  ,  ,  , histaminových H , cholinergn ích muskarinových,

1 2 1 2 1 benzodiazep inových a opioidních receptorů.

Inhibice zp ětného vychytávání 5 -HT je pravd ěpodobně mechanismem, který objasňuje farmakologické a klinické úči nky escitalopramu.

Farmakodynamic ké účink y

Ve dv ojitě zaslepené pla cebem kontro lované EKG studii u zdravých dobro volníků byla změna proti počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí d le Fridericia) 4,3 msec (90% CI: 2,2; 6,4) při dávce

10 mg/den a 10,7 msec (90% CI: 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/den (viz body 4.3, 4.4,

4.5, 4.8 a 4.9).

Klinická účin nost

Depresivní epizody

Účinnost escitalopramu v ak utní léčbě depresivních epizo d by la prokázána ve třech ze čtyř dvojitě zaslepených, placebem ko ntrol ovaných krátkodobých (8 týdnů) studií ch. Ve studii dlou hodobé prevence relap su bylo 274 pacientů, kteří reagovali na léčbu v úvodní 8týdenní otevřené fázi studie s escitalopram em v dávc e 10 nebo 20 mg denn ě, následně náhodně rozděle no do dvou skupin. V jed né skupině léčba pokračovala escitalopramem ve stejné dávce, ve druhé placeb em . Druhá fáze studie trvala 36 týdnů. Relaps onemocnění nastal u pacientů léčených v průběhu celé s tudie escitalopramem významně později ve srovnání s pacienty, kteří dostáva li ve druhé fázi studie placebo.

S ociální úzkostná porucha

Účinno st escitalopram u byla potvrzena ve třech krátkodobých (12 týdnů) studiích a v dlouhodobé studii (6 m ěsíců) prevence relapsu onem ocnění. Účinnost byla rovněž prokázána ve studii (24 týdnů) prov áděné za účelem nalezení optimální dávky escital opramu (5, 10 a 20 mg).

Generali zovaná úzkostná porucha

Účinnost escitalopramu v dávkách 10 a 20 mg denně byla prokázána ve čtyřech ze čtyř pl acebem kontrolov aných studiích.

Data shromážděná ze tří studií s p odobným uspořádáním, zahrnující 421 pa cientů léčených escitalopramem a 419 p acientů užívajících placebo prokázala 47,5 % a 28,9 % respondérů a 37,1 % a 20,8 % re mitérů. Setrvalý účinek byl pozorován od prvního týdne.

Zachování účinn osti escitalopramu v dávce 20 mg denně bylo prokázáno v randomizované 24 až

76týdenní studii u 373 pac ientů, kteří reagovali na léčbu během úvodní 12týdenní otevřené fáze studie.

Obse dantně kompulzivní poruc ha

V randomizované dvojitě zaslepené studii s 20 mg escitalopramu d e nně se celkový skór na škále Y -

BOCS po 12 týdnech odlišoval od placeba. Po 24 t ýdnech byl účinek 10 mg i 20 mg escitalopramu denně významně lepší ve srovnání s plac ebem.

Prevence relapsu byla prokázána v randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolova né

24týdenní studii u pacientů, kteří reagovali na léčbu v předchozí 16týdenní ote vřené studii s 10 mg a 20 mg escitalopramu denně .

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy. (Střední doba k dosažení maxi m ální koncentrace (T ) je 4 hodiny po op akovaném podávání) . Ab solutní biologic kou dostupnost max escitalopramu lze očekávat kolem 80 %, podobně jako je tomu pro racemický citalo pram, přičemž pero rální kapky, roztok a tablety jsou považován y za bioekvivalentn í .

Distribuce

Zdánlivý distribuční objem (V , /F ) po perorálním podání je přibližně 12− 26 l/kg. Escitalopram a jeho d β hlavní metabolity se na plazmatické bílkoviny váží z méně než 8 0 %.

Biotransformace

Escitalopram se m etabolizuje v játrech na demethylova n é a didemethylované metabolity. Oba jsou farmakol ogicky účinné. Alternativně probíhá oxidace dusíku na N -oxi d. Vlastní účinná látka i její metabolity se částečně vylučují ve formě glukuroni dů. Po opakovaném podávání jsou střední koncentrace demethylovanéh o metabolitu obvykle 28 −31 % a didemethylovaného < 5 % koncentrace escitalopramu. Biotransformace escitalopra mu na demethylovaný metabolit je zprostředkována systémem CYP2C19. Do ur čité míry se t aké mohou podílet enzymy CYP3A4 a CYP2D6.

Eliminace

Elimina ční poločas po opakované dávce (t ) dosahuje hodnoty zhruba 30 hodin, perorální

1/2  plazmatická clearance (Cl ) hodnoty zhruba 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají výrazně delší poloč as oral vylučování. Escitalopram a hlavní metabolity se eliminují játry (metabo licky) a ledvinami, přičemž větší část u žité dávky se vyloučí močí ve formě metabo l itů.

Linearita

Farmakokine tika je lineární. Ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo během 1 týdne. Při podávání denní dávky 10 mg dosahuje plazmatická hladina průměrné hodnoty 50 nmol/l, s rozmezím

20 − 125 nmol/l.

Starší p acienti ( > 65 let)

Esci talopram se u starších pacientů eliminuje pomaleji ve srovnání s mladšími. Systémová expozice

(AUC) je zhruba o 5 0 % vyšší u starších pacientů ve srovnání s mladými zdravými dobro volníky (viz bod 4.2).

Snížená funkce jater

U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle kla sifikace Child-

Pugh) byl eliminační poločas přibližně dvakrát delší a expozice přibližně o 60 % vyšší oproti osobám s norm ální funkcí jater (viz bod 4.2).

Sníž e ná funkce ledvin

U rac emického citalopramu byl u pacientů s poruchou funkce ledvin (CL 10 − 53 ml/min) zjištěn

CR delší biologický poločas a mírné prodloužení expozice. Plazmatické koncentrace metabolitů nebyly zjišťová ny, al e mohou být zvýšené (viz bod 4.2).

Polymorfismus

U pomalých metabolizátorů C Y P2C19 dosahuje plazmatická k oncentrace escitalopra mu dvojnásobné výše ve srovnání s rychlými m etabol izátory. U po malých metabolizátorů CYP2D6 nebyla pozorována významná změ na expozice (viz bod 4.2).

5.3 Předkli nic ké údaje vz tahující se k bezpečnosti

Vzhl edem k tomu, že překlenovací toxikokinetické a t ox ikologické studie s escitalopramem a citalopramem u potkanů pro kázaly podobný profil, nebyla prováděna úplná obvyklá série nekli nických studií. Proto mohou být všechny údaj e o citalopramu použity pro escit alopram.

Ve srovnávacích několikatýdenních toxikologických studiích s potkany vykázaly escital opram a citalopram v obecně toxických dávkách kardiotoxicitu, včetně kongestiv n ího srdečního selhání.

Kardiotoxicita sou visí spíše s maxim álními plazmatickými koncentracemi než se systémovým i expozicemi (AUC). Ma ximální plazmatické koncentrace při hladinác h nezp ůsobujících žádný účinek převyšovaly 8krát hodnoty dosahované při klinic k ém použití, zatímco AUC pro escitalopram byla pouze 3 −4krát vyšší než expozice do sa hovaná při klinickém použití . Hodnoty AUC pro S-enantiomer citalopramu byly 6 − 7 × vyšší než exp ozice dosahovan á při klinickém použití. Toto zjištění pravděpodobně vysvětl u je zvýšený vliv biogenních aminů, tj. sekundárně k p rim ární m farmakologickým účinkům způsobujícím hemodynamické účinky ve smyslu snížení průtoku koronárními cévami a ischemii. Přesný mec hanismus kard iotoxicity u potkanů však není znám.

Klinické zkušenosti s citalo pramem a zkušenosti z klinických studií s es cit alopramem nenaznačují, že by uv edená zjištění měla vliv na klinické užití.

Po dl ouhodobém podávání escitalopra mu a citalopramu pot kanům byl v n ěkterých tkáních (plíce, nadvarlata, játra) pozorován zvýšený obsah fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játr ech byly zaznamenány při expozicích podobných expozicím u člověka. Tento účinek je reverzibilní po ukončení podávání. Akumulace fosfol ipidů (fo sfol ipidóza) byla u zvířat pozorována při podávání mnoha léč iv typu a mfifilních kationtů. Není známo, zda je tent o j ev významný pro člověka.

V tox ikologické studii zaměřené na sledování vlivu na vývoj plodu u potkanů byly pozorovány embryot oxické účinky (snížená hmotnost plodu a reverzibilní zpoždění osifikace kos t í) při hodnotách

AUC přesahujících hodnot y dosahovan é při klinickém použití. Nebyl zaznamenán zvýšený výskyt malfo rmací. Pre - a postnat ální studie prokázaly snížené přežívání v období laktace př i ho dnotách

AUC přesahujících hodnoty při klinickém použití.

Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsob uje snížení indexu fertility a těhotenského indexu, snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je při e xpozici u lid í. Pro escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze stu d ií na zvířatech týkající se této problema tiky.

6. FARMACE UTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam po mocných látek

Propyl- gallát

Kyselina citronová

Ethanol 96% (V/V)

Hydroxid sodný

Čištěná voda

6.2 Inkompatibility

Studie kompatibility nejsou k dispozici, a proto tento léčivý příp ravek nesmí být mísen s žádnými dalšími léčivými přípravky.

6.3 Doba použ itelnosti

3 roky.

Po prvním otevření musí být kapky spotřebovány do 8 týdnů.

6.4 Z vláštní opatření pro uchovávání

Po prvním otevření uchovávejte lahvičku při teplotě do 2 5 °C.

6.5 Druh obalu a obsah balení

15 ml v h nědé lahvič ce opa třené kapátkem (polyethylen) a dětským bezpečnostním uzávěrem

(polypropylen).

Velikost balení: 15 ml

6.6 Zvláštní opatření pro likvidac i přípravku

Žádné zvláštní požadavky .

7. DRŽITEL ROZHODN U TÍ O REG ISTRACI

H. Lundbeck A/S

Ottiliavej 9

2500 Valby

Dánsko

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA

30/494/07-C

9. DATUM PRVN Í REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 5. 9. 2007

Datum posledn ího prodloužení regi strace: 15. 6. 2012

10. DATUM REVIZE TEXTU

15. 12. 2023