Depresinal

SPC188786

Sp. zn. sukls30584/2022

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZE V PŘÍPRAVKU

Depresinal 10 mg potahované tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Depresinal 10 mg: jedna tableta obsahuje escitalopramum 10 mg (ve formě escitaloprami oxalas).

Ú p lný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Potahovan é tablety.

10 mg: oválné (8,1 x 5,6 mm), bílé až téměř bílé potahované tablety s půlicí rýhou na jedné straně.

Tabletu lze rozdělit na stejné dávky .

4. KLINICK É ÚDAJE

4.1 Terapeutick é indikace

Léčb a depresivníc h epizod.

Léčba panické poruchy s agorafobií nebo bez ní.

Léčba sociální úzkostné poruchy (sociální fobie).

Léčba generalizované úzkostné poruchy.

Léčb a obsedantn ě kompulzivn í poruchy.

4.2 Dávkování a způso b podání

Dávkování

Bezpečnost dávek vyšších než 20 mg denně nebyla pr o kázána.

Depresivní epizody

Obvykl á dávk a je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpověd i pacienta je možno dávku zvýšit maximálně na 20 mg d enně.

Antidepresivn í účinek obvykle nastupuje po 2-4 týdnech léčby . Po ústupu příznaků je pro upevnění terapeutick é odpověd i n utné pokračovat v léčbě po dobu nejméně 6 měsíců.

Panická porucha s agorafobií nebo bez ní

Doporučená úvodní d á vka je 5 mg denn ě b ěhe m prvního týdne a pot é se zvy šuje na 10 mg denně .

V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku dále zvýšit maximálně na 20 mg denně.

Nejvyššího účinku je dosaženo přibližně po 3 měsících léčby. Léčba trvá několik měsíců.

Sociální úzkostná porucha

Obvykl á dávk a je 10 mg jednou denně . K ústupu příznaků dochází obvykle běhe m 2 a ž 4 týdnů .

Poté můž e být dávk a v závislost i na individuální odpověd i pacienta snížen a na 5 mg denn ě nebo zvýšena maximálně na 20 mg denně.

Soci á ln í úzkostná porucha je onemocn ě n í s chronickým průběhem, přičemž doporučená délk a léčby k upevnění te rapeutické odpověd i je 12 týdnů. Dlouhodobá léčba pacientů reag ujícíc h na léčb u byla studován a po dobu 6 mě s íců a lze ji z hlediska prevence recidivy individuálně zvážit;

prospěšnost léč by m usí být v pravidelných intervalech přehodnocována.

Soci á ln í úzkostná porucha je dob ř e definovan é diagnostick é označení pro specifick é onemocnění, kter é by se n eměl o zaměňova t s nadmě rnou ostýchavostí. Farmakoterapie se doporučuje pouze tehdy, pokud one mocnění podstatně omezuje pacienta v zaměstnání nebo společenské m životě.

Význa m farmakoterapie v porovnání s kognitivn ě - behaviorální te rapií nebyl hodnocen.

Farm akoterapie je však součástí celkového léčebného přístupu k pacientovi.

Generalizovaná úzkostná porucha

Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta na léčbu lze tuto dávku zvyšovat maximálně na 20 mg denně.

Dlouhodobá léčba osob reagujících na léčbu byla studována po dobu alespoň 6 měsíců u pacientů dostávajících 20 mg za den. Prospěšnost léčby a dávka by se měly v pravidelných intervalech přehodnocovat (viz bod 5.1).

Obsedantně kompulzivní porucha (OCD)

Úvodní dávka je 10 mg jednou denně . V závislost i na individuální odpovědi pacienta je možn o dávku zvýšit maximálně na 20 mg denně.

Vzhledem k tomu, že OCD je chronick é onemocnění , pacienti by měl i být léčení dostatečně dlouhou dobu, aby byla jistota, že došlo k úplnému vymizení příznaků.

Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).

Pediatrická populace

Depresinal by neměl být užíván k léčbě dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).

Starší pacienti (nad 65 let)

Úvodní dávk a je 5 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na 10 mg denně (viz bod 5.2). Účinnost přípravku Depresinal u starších pacientů se sociální úzkostnou poruchou nebyla studována .

Snížená funkce ledvin

Dávkování u nemocných s mírn ou až středně závaž nou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat.

U pacie ntů s vážn ou poruchou funkce ledvin (CL do 30 ml/min) je zapotřebí zvýšené opatrnosti

CR

(viz bod 5.2).

Snížená funkce jater

Nemocn í s mírn ou a středně závaž nou poruchou funkce jater by měl i užívat úvodní d á vku 5 mg denn ě po dobu prvníc h 2 t ýdnů . V závislosti na in dividuální odpověd i pacienta je možn o dávk u zvýšit na 10 mg denně . Opatrnost a pe člivá titrace dávky jsou nezbytné u pacientů se závažn ou poruchou funkce jater (viz bod 5.2).

Pomalí metabolizátoři CYP2C19

U pacientů, o nich ž je známo, že jsou pomal í met abolizátoři enzymovéh o sy stému CYP2C19, se doporučuj e úvodní dávk a 5 mg denn ě po dobu prvních dvou týdnů. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit maximálně na 10 mg denně (viz bod 5.2).

Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby

Je třeba se vyvarovat náhléh o vysazen í přípravku. Př i ukončování léčb y escitalopramem by měl a být dávk a postupn ě snižována běhe m nejméně 1-2 týdnů , aby se s nížil o riziko příznaků z vysazen í

(viz bod 4.4 a 4.8). Pokud se běhe m ukončování léčby vyskytnou obtížně snesitelné příznaky , m ůže být zvážen návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve snižování dávky, kter é by ale mělo probíhat postupně a mnohem pomaleji.

Způsob podání

Perorální užití.

Depresinal se užívá v jedné denní dávce společně s jídlem nebo bez jídla .

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 .

Současná léčba neselektivním i ireverzibilním i inhibitory monoa minooxidáz y (inhibitory MAO) je kontraindikován a z důvodů rizika výskyt u se rotoninovéh o syndromu doprovázenéh o agitovaností, třesem, hypertermií apod. (viz bod 4.5).

Současné užití escitalopramu a reverzibilních inhibitorů MAO-A (např. moklobemidu) nebo reverzibilníh o neselektivníh o inhibitoru MAO linezolidu je kontraindikován o z důvod u rizika vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.5).

Esc italopram je kontraindikován u pacientů se získaným prodloužením QT intervalu nebo se syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.

Je kontraindikováno současné užívání escitalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že pr odlužují QT interval (viz bod 4.5).

4.4 Zvláštní upoz ornění a opatření pro použití

Následující zvláštní upozornění a opatření se vztahují na celou skupinu SSRI (selektivn í inhibitory zpětnéh o vychytávání serotoninu).

Pediatrická populace

Depresinal by n emě l bý t použi t k terapii dětí a dospívající ch do 18 let. Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky ) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly v klinickýc h studiích mnohem častěji pozorován y u dětí a dospívající ch léčených antidepresivy v porovnání s těmi , kte ří byli léčen i placebem. Nicméně jestliž e je na základě klinické potřeby přesto rozhodnuto o léčbě, pak by pacient mě l být pe člivě sledován pro výsky t se bevražednýc h sym ptomů. Naví c nejsou k dispozici dostačující údaj e o dlouhodob é be zpečnosti při po užití u dětí a dospívající ch , týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.

Paradoxní úzkost

U některýc h pacientů s panickou poruchou se při zahájení léčb y antidepresivy mohou zvýraznit symptomy úzkosti. Tato paradoxn í reakce obvykle odezn í během dvou týdnů léčby. Ke s nížení pravděpodobnost i výskytu anxiogenníh o účink u se d oporučuj e léčb u zahájit nižší úvodní d á vkou (viz bod 4.2).

Záchvaty křečí

L éčba přípravkem by měla být přerušena, pokud se u pacienta poprvé objeví křeče nebo se zvýší četnost záchvatů (u pacientů s epilepsií) . Antidepresiva typu SSRI by neměl a bý t užívána pacienty s nestabiln í epilepsií. Pacienti se stabilizovanou epilepsi í musí bý t pečlivě sledováni.

Mánie

Antidepresiva typu SSRI by měl a bý t užíván a s opatrnost í u pacient ů s anamnézo u m ánie/hypománie. U pacientů, kteří vstoupí do manické fáze, je nutno antidepresiva typu SSRI vysadit.

Diabetes

U pacientů trpícíc h diabetem můž e léčba antidepresivy typu SSRI naruši t kontrolu glyké mie

(ve smyslu hypoglykémie/hyperglykémie ) do t é m íry , že j e zapotřebí upravit dávkování inzulinu nebo perorálníc h antidiabetik.

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení

Deprese je spojena se z výšený m rizikem se bevražedných myšlenek , sebepo škozování a sebevražd

(přího d so uvisejícíc h se se bevraždou). Toto riziko př e trvává, dokud nen í dosažen o významné remise.

Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, měli by být pacienti pe čl iv ě monitorováni, dokud takové zlepšení nenastane . Z obecn é klinick é zkušenost i s léčbou antidepresivy vyplývá, že v časných stadiích zotavování se může riziko sebevraždy zvýšit.

Tak é další psychick é poruchy, u nich ž je escitalopram př e depisován, mohou být rovněž spojeny se zvýšený m rizikem přího d so uvisejících se seb evraždou . Naví c mohou tato onemocnění probíhat společně s depresivn í poruchou. Proto by měl a při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými poruchami platit stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě depresí .

Pacienti, kte ří maj í v anamnéz e výsky t příhod souvisejících se se bevraždou, a ti kteří vykazují významný stupeň se bevražedné představivosti před začátkem léčby , jsou vystaveni vyšším u riziku sebevražednýc h myšlene k nebo pokusů a měl i by být běhe m léčb y pečlivě monitorov á ni. Metaanalýza placebem kontrolovanýc h klinických studií prováděných na dospělých trpících psychiatrickým i poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko se bevražednéh o chování u mladýc h dospělýc h do 25 let léčenýc h antidepresivy.

Pacienti, a zejména ti, kte ří maj í zvýšené riziko, by měl i být běhe m léčb y pečlivě sledováni, a to předevší m na začátku léčb y a po změně dávkování.

Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Akatizie/psychomotorický neklid

Léčba přípravky ze skupiny SSRI/SNRI můž e být doprovázena rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemný m neb o úzkost způsobujícím neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s neschopnost í zůsta t sedět či stát v klidu. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší během prvních několika týdnů léčby. U pacientů s těmito pří znaky můž e bý t zvýšení dávk y škodlivé.

Hyponatrémie

Hyponatrémie, patrně v důsledk u nepřiměřeného uvolňování antidiuretického hormonu (syndrom

SIADH), byla vzácně pozorována při léčbě SSRI. Hyponatrémie se obvykle upraví po ukončení léčby. U pacientů se zv ýšený m rizikem hyponatrémi e je zapotřebí opatrnost i (starší pacienti , nemocní s cirhózo u nebo př i současném užívání jiných léčivých přípravků, které mohou způsob ovat hyponatrémii).

Krvácení

Při léčbě antidepresivy typu SSRI bylo zaznamenáno několik hlášení o výskytu krvácení do kůž e, jako ekchymóz y a purpura. Doporučuj e se p ečlivé sledování pacientů užívajícíc h SSRI, obzvláště pokud současně užívají pe rorální antikoagulancia nebo jin é přípravk y ovlivňující funkci krevníc h destiček (např. atypická antipsychotika a fenothiaziny, větši na tricyklickýc h antidepresiv, kyselina acetylsalicylová, nesteroidn í antirevmatika (NSAID), tiklopidin a dipyridamol) a pacientů , u nich ž je zn á m sklon ke krvácení.

SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).

E CT (elektrokonvulzivní terapie)

Klinická zkušenost se současnou léčbou antidepresivy typu SSRI a ECT je omezená, je tedy zapotřebí zvýšené opatrnosti.

Serotoninový syndrom

Při současné léčbě escitalopramem s jinými přípravky, kter é maj í se rotonergní účinky, jako je sumatriptan a další triptany, tramadol, buprenorfin či tryptofan, je zapotřebí zvýšené opatrnosti.

V zácně byl hlášen vznik sero toninového syndromu při so učasné m užívání SSRI a jiných se rotonergně působících léčivých přípravků. Kombinace příznaků jako agitovanost, třes, myoklonus, hypertermie a/nebo gastrointestinální příznak y mohou naznačovat rozvoj tohoto potenciálně život ohrožujícího stavu . V takovém případě musí být léčba SSRI a serotonergním i přípravk y neprodleně přerušena a zahájena symptomatická léčba.

Třezalka tečkovaná

Současné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinnýc h přípravků obsahujícíc h třezalk u tečkovanou

( Hypericum perforatum ) může způsobit zvýšený výskyt nežádoucích reakcí (viz bod 4.5).

Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby

P říznaky z vysazení se při ukončování léčby vyskytují často, obzvláště pokud je přerušení léčby náhlé

(viz bod 4.8). V klinickýc h studiích se vyskytovaly nežádoucí účink y běhe m ukončování léčb y u zhruba 25 % pacientů užívajících escitalopram a 15 % pacientů užívajících placebo.

Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na několika faktorech, k nimž patří délka léčby, dávka užitá běhe m léčb y a rychlost snižování dávky . Závratě, smyslov é poruchy (včetně parestezií a pocitů elektrickýc h výbojů), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých sn ů), agitovanost neb o úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita, podrážděnos t a poruchy zraku se vyskytly nejčastěji . Tyto symptomy jsou obvykle mírné až středně závažné, ale u některých pacientů může být jejich intenzita závažná.

Příznak y se obvykle objevuj í během prvních dn ů po ukončení léčby, ale mohou se t éž velmi vzácně vyskytnout u pacientů, kteří nechtěně zapomněli užít předepsanou dávku.

Příznak y obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat po delší dobu (2-3 mě s íc e č i déle). Př i ukončování léčb y se proto doporučuj e vysazovat escitalopram postupný m snižování m d á vky běhe m několika týdnů nebo měsíců , dle individuální potřeby pacienta

(viz bod 4.2 “Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby”).

Ischemická choroba srdeční

Z důvod u omezenýc h zkušeností u pacientů s ischemickou chorobou srdeční se d oporučuj e zvýšená opatrnost (viz bod 5.3).

Prodloužení QT intervalu

Bylo zjištěno, že es citalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu.

Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodlo užení QT inter valu a ventrikulárních arytmií včetně torsade de pointes a to převážně u že n s hypokal é mi í nebo s ji ž existujícím prodloužením QT intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).

Opatrnost se doporučuj e u pacient ů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.

Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokal é mie a hypomagnez é mie zvyšují riziko maligních aryt mií a měly by být up r aveny před zahájením léčby escitalopramem.

U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG vyšetření.

Pokud se v průběhu léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být přerušena a mělo by b ý t provedeno EKG vyšetření.

Glaukom s uzavřeným úhlem

SSRI včetně escitalopramu mohou mít vliv na velikost zornice a vést k mydriáze. Tento mydriatický účinek může zúžit oční komorový úhel, což může mít za následek zvýšení nitroočního tlaku a rozvoj glaukomu s uzavřeným úhlem, zvláště u predisponovaných pacientů. Escitalopram je proto nutné používat s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem nebo s glaukomem v anamnéze.

Sexuální dysfunkce

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po přerušení léčby SSRI/SNRI.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné potahované tabletě , to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jin é formy interakce

Farmakodynamick é interakce

Kontraindikované kombinace léčiv

Ireverzibilní neselektivní inhibitory MAO

Vyskytly se z á v ažné re akce při současné léčbě antidepresivy typu SSR I s ireverzibilními neselektivním i inhibitory monoa minooxidáz y (IMAO), a to i v případě následné léčb y inhibitory monoa minooxidázy po předchozí nedávno ukončené léčbě SSRI (viz bod 4.3). V někte r ýc h případec h došl o ke vzniku se rotoninového syndromu (viz bod 4.8).

Escitalopram je kontraindikován v kombinaci s ireverzibilním i neselektivním i IMAO. L éčba escitalopramem může být zahájena za 14 dn ů po ukončení léčb y ir everzibilním i IMAO. Mezi ukončení m léčb y escitalopramem a začátke m léčb y ireverzibilním i neselektivním i IMAO je třeba zachovat interval alespo ň 7 dní.

Reverzibilní selektivní inhibitory MAO-A (moklobemid)

Vzhledem k riziku vzniku sero toninového syndromu je kontraindikov á no současné užívání inhibitorů MAO-A (jako je moklobemid) a escitalopramu (viz bod 4.3). Pokud je vš ak taková kombinace nutná, je třeba zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a pacienta pečlivě sledovat.

Reverzibilní neselektivní IMAO (linezolid)

Antibakteriá ln í léčiv o linezolid j e reverzibilní neselektivn í inhibitor MAO a nemě l by bý t podáván pacientů m léčený m escitalopramem. Pokud je vša k takov á kombinace nutná, použij e se m inimální dávkování současně s pečlivým sledováním pacienta (viz bod 4.3).

Ireverzibi lní selektivní inhibitor MAO-B (selegilin)

Př i současné léčbě s ir everzibilní m inhibitorem MAO-B selegilinem je zapotřebí zvýšené opatrnosti vzhledem k možnost i vzniku se rotoninovéh o syndromu. Dávk y do 10 mg selegilinu denn ě byly bezpečně užívány s racemic ký m citalopramem.

Prodloužení QT intervalu

Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi es citalopramem a jinými léčivými přípravky, které p rodlužují QT interva l, nebyly provedeny. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých přípravků nelze vyloučit. Proto je současné podávání es citalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např . fenothiazin ové

deriváty, pimozid, haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např.

sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá antihistaminika (astemizol, mizolas tin) kontraindikováno.

Kombinace vyžadující zvláštní pozornost:

Serotonergní léčiva

Současné podávání jiných serotonergn ě působících léči v (např . tramadol, buprenorfin, sumatriptan a jin é triptany) můž e vés t ke vzniku potenciálně život ohrožujícího serotoninovéh o syndromu (viz bod 4.4).

Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů

Antidepresiva typu SSRI moho u snížit práh pro vznik záchvatů. Př i současném užití přípravků, kter é též mohou sn ížit práh pro vznik záchvatů (např. antidepresiva – tricyklick á ; SSRI, neuroleptika – fenothiaziny, thioxantheny a butyrofenony; meflochin, bupropion a tramadol), j e zapotřebí zvýšené opatrnosti.

Lithium, tryptofan

Byly zaznamenány případy zvýšeného účinku antidepresiv typu SSRI při současném užívání s lithiem nebo tryptofanem, proto mus í současná léčba takovým i přípravky se SSRI pr obíha t za zvýšené opatrnosti.

Třezalka tečkovaná

Současné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinnýc h přípravků obsahujícíc h třezalk u tečkovanou

( Hypericum perforatum ) může zvýšit výskyt nežádoucích reakcí (viz bod 4.4).

Krvácení

Escitalopram můž e při s oučasné m užití ovlivnit účinek perorálníc h antikoagulancií. Pacienti užívající perorální antikoagulancia by měli být při zahájení neb o ukončení léčb y escitalopramem pečlivě sledováni z hlediska srážlivosti krve (viz bod 4.4).

Současné užívání NSAID může zvýšit sklony ke krvácení (viz bod 4.4).

Alkohol

Př i současné m požití alkoholu a escitalopramu se nep ředpokládají farm akodynamické ani farmakokinetick é interakce, avša k podobn ě jak o při užívání jinýc h psychofarmak se n edoporučuje požíva t alkohol běhe m léčby.

Léčivé přípravky vyvolávající hypokalémii/hypomagnezémii

Při souběžném použití léčivých přípravků způsobujících hypokalémii/hypomagnezémii je nutná opatrnost, protože tyto stavy zvyšují riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).

Farmakokinetické interakce

Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku escitalopramu

Metabolizmus escitalopramu je zprostředkován především enzymatickým sy stéme m CYP2C19, menší mě rou se mohou t éž podíle t sy stém y CYP3A4 a CYP2D6. Metabolizmus hlavníh o metabolitu s-demethylcitalopramu (S- DCT) je pravděpodobně částečně katalyzována systémem CYP2D6.

Př i sou časné m podávání escitalopramu a omeprazolu v dávc e 30 mg denn ě (inhibitor systému

CYP2C19) došlo k mírnému zvýšení (přibližně 50%) plazmatických koncentrací escitalopramu.

S oučasné podávání escitalopramu s cimetidinem v dávc e 400 mg dva krá t denn ě (st ředně silný enzymatický inhibitor) vedlo k mírnému (přibližně 70 %) zvýšení plazm atických koncentrací escitalopramu. Při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje opatrnost. Může být nutné upravení dávky.

Př i současném užití escitalopramu s inhibitory sy stém u CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluvoxamin, lansoprazol a tiklopidin) nebo cimetidinem se proto doporučuje opatrnost.

V závislosti na výskyt u nežádoucích účinků běhe m konkomitantní léčb y m ůže být nezbytn é snížení dávky escitalopramu.

Ovlivnění farmakokinetiky jiných léčivých přípravků escitalopramem

Escitalopram je inhibitor enzymovéh o sy sté mu CYP2D6. Doporučuj e s e určitá opatrnos t při současné m užití escitalopramu a léči v s úzký m te rapeutickým indexem, kter á jsou metabolizována tímt o enzymový m systéme m (např . flekainid, propafenon, metoprolol – pokud je použit při srdečním selhání ) nebo některýc h léči v ovlivňujícíc h CNS, kter á jsou m etabolizován a převážně sy stémem

CYP2D6 (antidepresiva: desipramin, klomipramin a nortriptylin; antipsychotika: risperidon, thioridazin a haloperidol). Může být zapotřebí upravit dá v kování užívaných přípravků.

Př i současné m užití s desipraminem nebo metoprololem (substráty CYP2D6) se v obou případech dvojnásobně zvýší plazmatické hladiny těchto substrátů.

Studie in vitro p rokázaly, ž e escitalopram můž e t éž slabě inhibovat CYP2C19. V p řípadě so učasného užití léčivých přípravků, které jsou metabolizovány prostřednictvím systému CYP2C19 se doporučuje opatrnost.

4.6 Fertilita, t ěhotenství a kojení

T ěhotenství

Klinické zkušenosti s užitím escitalopramu u těhotných žen jsou pouze omezené.

V reprod ukčních toxikologických studiích s escitalopramem u laboratorních potkanů byly pozorovány embry o-fetotoxick é účinky, avša k nebyl zaznamená n zvýšený výsky t malforma cí (viz bod 5.3). Běhe m těhotenství lze Depresinal u žívat jen pokud je to zcela nezbytn é a pouze po pečlivém zvážení přínosu a možného rizika.

Novorozenci matek, kter é užívaly Depresinal do pozdních stádií těhotenství a zejmén a ve třetím trimestru, by měl i být pe člivě sledováni. Je nutn é se vyvarovat náhlé ho ukončení léčb y během těhotenství.

U novor ozenců , jejich ž matk y užívaly SSRI/SNRI do pozdníc h stádií těhotenství, se mohou vyskytnout následující příznaky: re spirační tíseň, cya nóza, apnoe, k řeče, nestabilní tělesná teplota, obtíže při kr mení , z vracení , hypoglykémie , hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor, nervozita, podrážděnost, letargie, neutišitelný pláč, somnolence a poruchy spánku. Tyto symptomy mohou být způsoben y buď sero tonergním působením přípravku, nebo se jedn á o příznaky z vysa zení. Tyto komplikace většinou začínají ihned nebo brzy (do 24 hodin) po porodu.

Epidemiologick é úd aje naznačují, ž e užití SSRI v těhotenství , zvláště v pozdní m těhotenství, může zvyšovat riziko perzistentn í pulmonální hypertenze u novorozence (PPHN). Pozorovan é riziko bylo přibližně 5 případů na 1000 těhotenství . V celkov é populaci je vý skyt 1 až 2 případ y

PPHN na 1000 těhotenství.

Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).

Kojení

Předpokládá se, že se escitalopram vylučuje do mate řs k éh o m lé ka.

Proto se v průběhu léčby nedoporučuje kojit.

Fertilita

Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3).

Spontánní hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu zatím nebyl pozorován.

4.7 Účinky na schopnost ří dit a obsluhovat stroje

Ačk oli nebyl prokázán vliv escitalopramu na duševní funkce nebo psychomotorick é schopnosti, je třeba vzí t v úvahu , ž e každé psychofarmakum můž e ovlivnit schopnost úsudk u neb o obvyklých dovedností. Pacienti by měli být upozorněni na možné ovlivnění schopnosti řídi t a obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky se nejčastěji projevují během prvního nebo druhého týdne léčb y a jejich intenzita a četnost výskytu se zpravidla v průběhu léčby snižují.

Tabulkový seznam nežádoucích účinků

Nežádoucí účink y typické pro skupinu SSRI a hlášené t aké po užití escitalopramu v klinických placebem kontrolovanýc h studiíc h nebo p o uvedení přípravku na trh jsou uvedeny níž e a jsou tříděny podle tříd orgánových systémů a četnosti výskytu.

Četnost i jso u převzaty z klinických studií a nejsou upraveny na hladinu placeba. Četnost i jsou charakterizovány jako: velmi časté ( ≥ 1/10); časté ( ≥ 1/100 až < 1/10); méně časté ( ≥ 1/1 000 až

< 1/100); vzácné ( ≥ 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné ( < 1/10 000), ne ní známo (z dostupných údajů nelze určit ).

1 Běhe m užívání escitalopramu nebo záh y po přerušení léčb y byly hlášeny případy se bevražedných představ a sebevražedného chování (viz bod 4.4).

2 Tyto příhody byly hlášeny pro terapeutickou skupinu SSRI.

3Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).

Prodloužení QT intervalu

Po uved ení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně torsade de pointes, předevší m u že n s hypokalémií nebo s ji ž existujícím prodloužením QT intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).

Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby

Ukončení léčb y SSRI/SNRI (obzvláště náhlé ) často vede k výskytu příznaků z vysazení . Závratě, smyslov é poruchy (včetně parestezi í a pocit ů elektrickýc h výbojů), poruchy spánku (včetně insomnie a živýc h sn ů), agitovanost nebo úzko st, nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení , bolest hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita, podrážděnos t a poruchy zraku se vyskytly nejčastěji . Tyto symptomy jsou obvykle mírné a spontánně odezní . U některýc h pacientů ale mohou být závažně j ší a/nebo trvat delší dobu. Nen í -li již léčba escitalopramem dál e nutná, doporučuj e se ji ukončit postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4).

Skupinové účinky

Epidemiologick é studie prováděné převážně u pacientů ve věk u 50 let a staršíc h prokázal y zv ýšené riziko kostních zlomenin u pacientů dostávajících SSRI a TCA. Mechanismus vedoucí k tomuto riziku nen í znám.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Toxicita

Klinické zkušenosti s předávkováním escitalopramem jsou omezené a mnoho případů bylo způsobeno současným předávko v ání m jinými přípravky. Ve většině případů byly zaznamenány mírné nebo žádné příznaky. Fatální případy předávkování escitalopramem se vyskytly pouze vzácně při požití samotného escitalopramu. Ve většině případů se jednalo o so učasno u medikaci jiným i přípra vky. Dávky escitalopramu v rozmezí 400 a 800 mg nevyvolaly žádné z á v ažné příznaky.

Příznaky předávkování

Příznak y zaznamenané při př ed á vkov á n í escitalopramem zahrnují hlavně příznak y ovlivnění funkce centrálníh o ner vovéh o sy stém u (počínaje závratí, tremorem, agitovaností až po vzácné případy serotoninovéh o syndromu, křečí a kómatu), gastrointestinálního traktu (nevolnost/ zvracení), kardiovaskulárníh o sy sté mu (hypotenze, tachykardie, prodloužení intervalu QT a arytmie) a po rušení rovnováhy elektrolytů/teku tin (hypokalémie, hyponatrémie).

Léčba

Specifick é antidotum escitalopramu nen í k dispozici. Je nutno zajistit a udrže t průchodné dýchací cesty, zajistit dostatečné okysličování a respirační funkce. Může být zvážen výplach žaludku a podání aktivníh o uhlí. Výplac h žaludku je nutno provést co nejdřív e po zjištěném pe rorálním předávkování.

Je doporučen o průběžně sledovat činnos t srdce a ostatníc h životně důležitýc h or gánů , společně s prováděním symptomatických podpůrných opatření.

U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater se v případě předávkování dopo ručuje monitorovat EKG.

5. FARMAKOLOGICK É VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farm akoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

ATC kód : N06AB10

Mechanismus účinku

Escitalopram j e selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou k prim árnímu vazebném u místu. Escitalopram se t éž váž e na alosterick é vazebn é místo přenašeče serotoninu s afinitou 1000x nižší.

Escitalopram nem á žádno u nebo jen nízko u afinitu k se rotoninovým re ceptorům 5-HT , 5-HT ,

1A 2

dopaminový m D , D , adrener gní m α , α , β , histaminový m H , cholinergní m muskarinovým,

1 2 1 2 1 benzodiazepinový m a opioidním.

Inhibice zpětnéh o vychytávání 5-HT je jediným pravděpodobným mechanizmem účinku , kter ý objasňuje farm akologické a klinické účinky escitalopramu.

Farmakodynamické účinky

V dvojitě zaslepené placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změ na proti počáteční hodnotě QTc ( měřená s korekcí dle Fridericia) 4,3 ms (90% CI 2,2; 6,4) při dávce 10 mg/den a 10,7 ms (90% CI 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/den (viz bod y 4.3, 4.4, 4.5,

4.8 a 4.9).

Klinick á účinnost

Depresivní epizody

Účinnos t escitalopramu v léčbě depresivníc h epizod byla prokázána ve třech ze čtyř dvojitě zaslepených , placebem kontrolovanýc h krátkodobýc h (8 týdnů ) studiích. Ve studii dlouhodob é prevence relapsu bylo 274 pacientů, kteří reagovali na léčbu v úvodní ot evřené f áz i studie s escitalopramem v d á vce 10 – 20 mg denně (délka 8 týdnů) randomizováno do dvou skupin. V jedn é léčba pokračovala escitalopramem ve stejn é dávce , ve druh é placebem. Druhá fáz e studie trvala 36 týdnů. Relaps onemocnění nastal u pacientů léčených v průběh u cel é studie escitalopramem významně později ve srovnání s pacienty léčeným i ve druh é fáz i studie placebem.

Sociální úzkostná porucha

Účinnos t escitalopramu byla potvrzena jak ve třech krátkodobých (12 týdnů) studiích, tak u re spondérů v dlouhodob é 6měsíční studii prevence recidivy so ciální úzkostné poruchy. Účinnos t byla rovněž prokázán a ve studii (24 týdnů ) prováděné za účele m nalezen í optim á ln í dávk y escitalopramu

(5, 10 a 20 mg).

Generalizovaná úzkostná porucha

Účinnost escitalopramu v dávkách 10 a 20 mg denně byla prokázána ve čtyřech ze čtyř placebem kontrolovaných studií.

Data shromážděná ze tří studií s podobným uspořádáním, zahrnující 421 pacientů užívajících escitalopram a 419 pacientů užívajících placebo prokázala 47,5 % a 28,9 % respondérů a 37,1 % a

20,8 % remitérů. Setrvalý účinek byl pozorován od prvního týdne.

Zachování účinnosti escitalopramu v dávce 20 mg denně bylo prokázáno v randomizované 24 až

76týdenní studii u 373 pacientů, kteří reagovali na léčbu během úvodní 12týdenní otevřené fáze studie.

Obsedantně kompulzivní porucha

V randomizované, dvojitě zaslepen é studii s 20 mg escitalopramu denně se celkové skóre na škále

Y-BOCS po 12 týdnech odlišoval o od placeba. Po 24 týdnech byl účinek 10 mg i 20 mg escitalopramu denně významně lepší než účinek placeba.

Prevence relapsu byla prokázán a v randomizované, dvojit ě zaslepené placebe m kontrolované

24týdenní studii u pacientů, kteří reagovali na léčb u v 16týdenní otev ř en é studii s 10 mg a 20 mg escitalopramu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjm u potravy. Po opakova ném podání se dosahuje maxim ální hladiny (Tmax ) přibližně za 4 hodiny. Absolutn í biologická dostupnost racemického citalopramu je zhruba kolem 80 %, pro escitalopram se uvažuje podobná hodnota.

Distribuce

Zdánlivý distribuční objem (V /F) po pero rál n í m podání je přibližně 12-26 l/kg. Escitalopram a jeho d,β

hlavní metabolity se na plazmatick é bílkovin y v áží z méně ne ž 80 %.

Biotransformace

Escitalopram se metabolizuje v játrec h na demethylované , didemethylovan é metabolity. Ob ojí jsou farmakologick y účinné. Alternativn ě probíhá oxidace dusík u na N-oxid. Vlastn í účinná látka i její metabolity se částečně vylučují ve form ě glukuronidů. Po opakovan é dávc e dosahuj í koncentrace demethylovanéh o metabolitu 28-31 % a didemethylovanéh o < 5 % koncentrace escitalopramu.

Biotransformace escitalopramu na demethylovan ý metabolit je zprostředkována systémem

CYP2C19. Do určité mír y se též můž e podíle t systé m CYP3A4 a CYP2D6.

Eliminace

Eliminační poločas po opakovan é dávc e (t β ) dosahuje hodnoty zhruba 30 hodin, per orální plazmat ická clearance (C l ) hodnoty zhruba 0,6 l/min. Hlavní metabolity maj í výrazně delší poločas oral vylučování. Escitalopram a hlavn í metabolity se e liminují játry (metabolická cesta) a ledvinami, přičemž větší část požité dávky se vyloučí močí ve formě metabol itů.

Linearita

Farmakokinetika je lineární . Ustálenéh o stavu plazmatick é hladiny je dosažen o asi běhe m 1 týdne .

Při podávání denn í dávk y 10 mg dosahuje plazmatická hladina průměrné hodnoty 50 nmol/l, s rozmezím 20-125 nmol/l.

Starší pacienti (nad 65 let)

Escitalopram se u s taršíc h pacientů eliminuje pomaleji ve srovnání s mladšími . Plocha pod křivkou představující systémovou expozici (AUC) je u starších pacient ů asi o 50 % vyšší ne ž u mladšíc h zdravých dobrovolníků (viz bod 4.2).

Snížená funkce jater

U pacientů s mírn ou nebo středně závažnou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle klasifikace

Child-Pugh) byl eliminační poločas přibližně dvojnásobný a expozice přibližně o 60 % vyšší ne ž u jedinc ů s norm ální funkc í jater (viz bod 4.2).

Snížená funkce ledvin

U racemického citalopramu byl u pacient ů se s níženou funkcí ledvin (CL 10-53 ml/min) zjištěn

CR delší biologick ý poločas a mírné prodloužení expozice. Plazmatick é koncentrace metabolit ů nebyly zjišťovány, ale mohou být zvýšené (viz bod 4.2 ).

Polymorfismus

U pom alých metabolizátorů CYP2C19 dosahuje pl azmatická koncentrace escitalopramu dvojnásobné výše ve srovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů CYP2D6 nebyla pozorována významná změna expozice (viz bod 4.2).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Vzhledem k tomu, ž e to xikokinetické a toxikologické studie s escitalopramem a citalopramem u laboratorních potkanů prokázaly podobný profil obou zkouma nýc h látek, nebyla prováděna úplná obvyklá série studií. Údaje pro citalopram mohou být též použity pro escitalopram.

Ve sro vnávacíc h několikatýdenníc h toxikologických studiíc h u laboratorníc h potkan ů vykázaly es citalopram a citalopram v obecně toxických dávkách kardiotoxicitu, včetně kongestivního srdečního selhání. Kardiotoxicita souvis í mnohem pravděpodobněji s hodnotou plazmatick é koncentrace ne ž se systémovou expozicí (AUC). Ještě při plazmatické hladině 8x vyšší, než jaké je dosahováno v klinické praxi, nedocházelo u pokusných zvířat k toxickým účinkům, hodnota AUC pro escitalopram byla 3-4x vyšší než v klinické praxi. Ho dnoty AUC pro S-enantiomer citalopramu byly 6- 7x vyšší než v klinické praxi. Toto zjištění pravděpodobně vysvětluj e zvýšený vli v biogenních am inů a následně jejich druhotn é farm akologické účinky – z měn y hemodynamiky ve smyslu snížení

průtoku koronárními cé vami a ischemii . Přesný mechanizmus kardiotoxicit y u potkanů vša k nen í zná m . Klinické zkušenost i s citalopramem a zkušenost i z klinickýc h studi í s escitalopramem nenaznačují, ž e by uveden á zjištění měla vliv na klinické užití.

Po delší m podávání escitalopramu a citalopramu laboratorní m potkanů m byl v některýc h tk áních

( plíce , nadvarlata, játra) pozorová n zvýšený obsa h fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játrec h byly zaznamenán y též u mu žů. Tento jev je vratn ý po ukončení podávání. Fosfolipidóza (hromadění fosfolipidů) byla u zvířat pozorován a při podávání mnoha léči v typu am fifilních kationtů. Není zn á mo, zda tento fenomé n je významný pro člověka.

V toxikologick é studii zaměřené na sledování vlivu na vývo j plodu u laboratorníc h potkan ů byl pozorová n embryo toxický účinek (snížená hmotnost plodu a reverzibiln í zpoždění osifikace kostí) při hodnotác h AUC přesahujících hodnoty dosahovan é v klinick é praxi. Nebyl zaznamená n zvýšený výsky t malforma cí. Pre- a p ostnatální studie prokázaly sn ížené př e žívání v obdob í laktace při hodnotách AUC přesahujících hodnoty z klinické praxe.

Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu, snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je při expozici u lidí. Pro escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze studií na zvířatech týkající se této problematiky.

6. FARMACEUTICK É ÚDAJE

6.1 Seznam pomocn ýc h látek

Jádro tablety:

M ikrokrystalická celulosa (E460)

S odná sůl kroskarmelosy (E468)

Koloidn í bezvod ý oxid křemičitý

Magnesium- stearát (E470b)

Potahová vrs tva:

Hypromelosa (E464)

Oxid titaničitý (E171)

Makrogol 400

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuj e se.

6.3 Doba použitelnosti

4 roky.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Blistr: oPA/Al/PVC-Al

Velikost balení: 7, 10, 14, 15, 20, 28, 30, 49, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100, 500 tablet (blistr)

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro l ikvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITE L ROZHODNUT Í O REGISTRACI

G.L. Pharma GmbH, Schlossplatz 1, 8502, Lannach, Rakousko

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

Depresinal 10 mg: 30/765/09-C

9. DATUM PRVN Í REGISTRACE/DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

11. 11. 2009/28. 5. 2014

10. DATUM REVIZE TEXTU

16. 6. 2022