Dimethyl

SPC232582

Sp. zn. sukls50684/2026

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Dimethyl fumarate Sandoz 120 mg enterosolventní tvrdé tobolky

Dimethyl fumarate Sandoz 240 mg enterosolventní tvrdé tobolky

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Dimethyl fumarate Sandoz 120 mg enterosolventní tvrdé tobolky

Jedna enterosolventní tvrdá tobolka obsahuje 120 mg dimethyl-fumarátu.

Dimethyl fumarate Sandoz 240 mg enterosolventní tvrdé tobolky

Jedna enterosolventní tvrdá tobolka obsahuje 240 mg dimethyl-fumarátu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Enterosolventní tvrdá tobolka (enterosolventní tobolka).

Dimethyl fumarate Sandoz 120 mg enterosolventní tvrdé tobolky

Enterosolventní tvrdé tobolky s bílým tělem a světle zeleným víčkem, velikosti 1, o délce přibližně

19 mm a šířce 9 mm, s potiskem „120 mg“ na těle tobolky.

Dimethyl fumarate Sandoz 240 mg enterosolventní tvrdé tobolky

Světle zelené enterosolventní tvrdé tobolky, velikosti 00, o délce přibližně 23 mm a šířce 9 mm,

s potiskem „240 mg“ na těle tobolky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Přípravek Dimethyl fumarate Sandoz je indikován k léčbě dospělých a pediatrických pacientů ve věku

od 13 let s relabující-remitující roztroušenou sklerózou (RR RS).

4.2 Dávkování a způsob podání

Léčba má být zahájena pod dohledem lékaře, který má zkušenosti s léčbou roztroušené sklerózy.

Dávkování

Počáteční dávka je 120 mg dvakrát denně. Po 7 dnech se dávka zvýší na doporučenou udržovací dávku

240 mg dvakrát denně (viz bod 4.4).

V případě, že pacient vynechá dávku, nesmí užít dvojnásobnou dávku. Pacient může vynechanou

dávku užít pouze v případě, že mezi dávkami ponechá časový odstup 4 hodin. V opačném případě

musí pacient počkat a užít až následující plánovanou dávku.

Dočasné snížení dávky na 120 mg dvakrát denně může omezit výskyt zrudnutí (návalů horka)

a gastrointestinálních nežádoucích účinků. K opětovnému zvýšení udržovací dávky na doporučených

240 mg dvakrát denně má dojít během jednoho měsíce.

Dimethyl-fumarát se má užívat s jídlem (viz bod 5.2). U pacientů, u kterých dochází ke

gastrointestinálním nežádoucím účinkům či zrudnutí (návalům horka), může podávání dimethyl-

fumarátu s jídlem zlepšit snášenlivost (viz body 4.4, 4.5 a 4.8).

Zvláštní populace

Starší pacienti

Klinické studie s dimethyl-fumarátem zahrnovaly pouze omezený počet pacientů ve věku od 55 let,

přičemž nebyl zahrnut dostatečný počet pacientů ve věku od 65 let, aby bylo možné stanovit, zda

reagují odlišně než mladší pacienti (viz bod 5.2). Vzhledem k charakteru účinku léčivé látky neexistují

žádné teoretické důvody k úpravě dávkování u starších pacientů.

Porucha funkce ledvin a jater

Dimethyl-fumarát nebyl hodnocen u pacientů s poruchou funkce ledvin a jater. Na základě výsledků

farmakologických klinických studií není nutno upravovat dávkování (viz bod 5.2). Při léčbě pacientů

s těžkou poruchou funkce ledvin či jater je nicméně nutno postupovat s opatrností (viz bod 4.4).

Pediatrická populace

Dávkování u dospělých a u pediatrických pacientů ve věku od 13 let je stejné.

U dětí ve věku od 10 let do 12 let jsou k dispozici omezené údaje. V současnosti dostupné údaje jsou

uvedeny v bodech 4.8 a 5.1, ale na jejich základě nelze učinit žádná doporučení ohledně dávkování.

Bezpečnost a účinnost dimethyl-fumarátu u dětí ve věku do 10 let nebyly stanoveny. Nejsou dostupné

žádné údaje.

Způsob podání

Perorální podání.

Tobolka se musí spolknout vcelku. Tobolka ani její obsah se nesmí drtit, dělit, rozpouštět, cucat ani

žvýkat, protože enterosolventní potah granulí brání dráždivým účinkům na gastrointestinální trakt.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Suspektní nebo potvrzená progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Krevní/laboratorní testy

Funkce ledvin

V klinických studiích byly u pacientů léčených dimethyl-fumarátem zjištěny změny hodnot

laboratorních vyšetření ledvin (viz bod 4.8). Klinický význam těchto změn není znám. Doporučuje se

provést kontrolu funkce ledvin (např. kreatinin, močovinový dusík v krvi a urinalýza) před zahájením

léčby, po třech a šesti měsících léčby, poté každých 6-12 měsíců a dle klinické indikace.

Funkce jater

Léčba dimethyl-fumarátem může mít za následek poškození jater indukované užíváním léku,

zahrnující zvýšení hladin jaterních enzymů (≥ 3násobek horní hranice normálních hodnot (upper limit

of normal, ULN)) a zvýšení hladin celkového bilirubinu (≥ 2 x ULN). K nástupu může dojít v řádu

dnů, několika týdnů nebo později. Po přerušení léčby byl pozorován ústup nežádoucích účinků. Před

zahájením léčby a v průběhu léčby, dle klinické indikace, se doporučuje stanovit sérové hladiny

aminotransferáz (např. alaninaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST)) a celkového

bilirubinu.

Lymfocyty

U pacientů léčených dimethyl-fumarátem může dojít k rozvoji lymfopenie (viz bod 4.8). Před

zahájením léčby dimethyl-fumarátem se musí provést aktuální celkový krevní obraz včetně lymfocytů.

Pokud je zjištěný počet lymfocytů nižší, než je normální rozmezí, je před zahájením léčby třeba

důkladně zvážit možné příčiny. Dimethyl-fumarát nebyl hodnocen u pacientů, kteří již před léčbou

měli nízký počet lymfocytů, a při léčbě těchto pacientů je proto nutno postupovat s opatrností. Léčba

se nemá zahajovat u pacientů s těžkou lymfopenií (počet lymfocytů < 0,5 × 109/l).

Po zahájení terapie musí být každé 3 měsíce proveden celkový krevní obraz včetně lymfocytů.

U pacientů s lymfopenií se doporučuje dbát zvýšené ostražitosti vzhledem ke zvýšenému riziku vzniku

PML:

• U pacientů s prolongovanou těžkou lymfopenií (počet lymfocytů < 0,5 × 10⁹/l), jež přetrvává
  více než 6 měsíců, je třeba léčbu ukončit.
• U pacientů se setrvalým středně těžkým poklesem absolutního počtu lymfocytů na ≥ 0,5 × 10⁹/l
  až < 0,8 × 10⁹/l trvajícím déle než 6 měsíců je třeba znovu posoudit poměr přínosů a rizik léčby
  dimethyl-fumarátem.
• U pacientů, u nichž je počet lymfocytů nižší než dolní hranice normálních hodnot (LLN),
  definovaná referenčním rozmezím dané místní laboratoře, se doporučuje pravidelně kontrolovat
  absolutní počet lymfocytů. Je potřeba zvážit další faktory, které mohou ještě zvyšovat
  individuální riziko PML (viz odstavec týkající se PML níže).

Počet lymfocytů je třeba sledovat až do doby, kdy se jejich počet vrátí na normální hodnoty (viz bod

5.1). Po návratu lymfocytů na normální hladiny je v případě, že nejsou k dispozici alternativní

terapeutické možnosti, třeba na základě klinického úsudku rozhodnout o tom, zda znovu zahájit léčbu

dimethyl-fumarátem či nikoli.

Vyšetření pomocí magnetické rezonance (MR)

Před zahájením léčby dimethyl-fumarátem je třeba mít k dispozici výchozí, referenční MR (obvykle

ne starší než 3 měsíce). V souladu s národními a místními doporučeními je třeba zvážit, zda je vhodné

zařadit další MR vyšetření. U pacientů s vyšším rizikem PML lze zařazení MR vyšetření zvážit jako

součást vigilančního programu. V případě klinického podezření na PML je pro diagnostické potřeby

třeba okamžitě provést MR.

Progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML)

U pacientů léčených dimethyl-fumarátem byly hlášeny případy PML (viz bod 4.8). PML je oportunní

infekce způsobená virem Johna Cunninghama (JCV), která může být fatální nebo může vést

k závažnému zdravotnímu postižení.

Případy PML se vyskytly u pacientů s lymfopenií (počet lymfocytů nižší než LLN), kteří byli léčeni

dimethyl-fumarátem a jinými léčivými přípravky obsahujícími fumaráty. Prolongovaná středně těžká

až těžká lymfopenie zřejmě zvyšuje riziko vzniku PML při léčbě dimethyl-fumarátem, nicméně toto

riziko nelze vyloučit ani u pacientů s lehkou lymfopenií.

Další faktory, které mohou přispívat ke zvýšenému riziku PML v souvislosti s lymfopenií jsou:

• délka léčby dimethyl-fumarátem. Případy PML se objevily přibližně po 1 až 5 letech léčby,

• ačkoli přesný vztah s délkou léčby není znám.

• výrazný pokles počtu CD4+ a zvláště CD8+ T-lymfocytů, které jsou důležité pro

obranyschopnost (viz bod 4.8), a

• předchozí imunosupresivní nebo imunomodulační léčba (viz níže).

Je třeba, aby lékař pacienta vyšetřil z hlediska toho, zda příznaky naznačují neurologickou dysfunkci,

a pokud ano, zda jsou tyto příznaky typické pro RS nebo mohou naznačovat přítomnost PML.

Při prvních známkách a příznacích naznačujících PML je nutné přerušit podávání dimethyl-fumarátu

a provést příslušná diagnostická vyšetření, včetně stanovení JCV DNA v mozkomíšním moku

(cerebrospinal fluid, CSF) metodou kvantitativní polymerázové řetězové reakce (PCR). Příznaky PML

mohou být podobné relapsu roztroušené sklerózy. Typické příznaky související s PML jsou různorodé,

rozvíjejí se po dobu dnů až týdnů a zahrnují progresivní slabost na jedné straně těla, nemotornost

končetin, poruchy zraku a změny v myšlení, paměti a orientaci vedoucí ke zmatenosti a změnám

osobnosti. Zvláštní pozornost mají přitom lékaři věnovat těm příznakům naznačujícím přítomnost

PML, kterých si pacient nemusí všimnout. Pacienty je rovněž třeba poučit, aby o své léčbě informovali

svého partnera/partnerku či pečovatele, neboť ti si mohou všimnout příznaků, jichž si pacient nebude

vědom.

PML se může vyskytnout pouze v přítomnosti infekce JCV. Je třeba vzít v úvahu, že vliv lymfopenie

na přesnost stanovení protilátek proti JCV v séru nebyl hodnocen u pacientů léčených dimethyl-

fumarátem. Dále je třeba poznamenat, že negativní výsledek stanovení protilátek proti JCV (při

normálním počtu lymfocytů) možnost následné infekce JCV nevylučuje.

Dojde-li u pacienta k rozvoji PML, musí být podávání dimethyl-fumarátu trvale ukončeno.

Předchozí léčba imunosupresivy nebo imunomodulační terapií

Nebyly provedeny žádné studie, které by hodnotily účinnost a bezpečnost dimethyl-fumarátu

u pacientů přecházejících z jiných terapií modifikujících průběh onemocnění na dimethyl-fumarát. Je

možné, že k rozvoji PML u pacientů léčených dimethyl-fumarátem přispívá i předchozí

imunosupresivní terapie.

Případy PML byly hlášeny u pacientů dříve léčených natalizumabem, u nějž PML představuje jedno

ze stanovených rizik. Lékaři si mají být vědomi toho, že případy PML, které se vyskytnou po

nedávném vysazení natalizumabu, nemusí být provázeny lymfopenií.

Kromě toho se většina potvrzených případů PML při léčbě dimethyl-fumarátem vyskytla u pacientů

dříve léčených imunomodulátory.

Při přechodu pacientů z jiné terapie modifikující průběh onemocnění na dimethyl-fumarát musí být

brán v potaz poločas a mechanismus účinku jiné terapie, aby se předešlo aditivnímu účinku na

imunitní systém a zároveň se snížilo riziko reaktivace RS. Před zahájením léčby dimethyl-fumarátem

a pravidelně během léčby je doporučeno provádět kompletní krevní obraz (viz „Krevní/laboratorní

testy“ výše).

Těžká porucha funkce ledvin nebo jater

Dimethyl-fumarát nebyl hodnocen u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin nebo jater, a proto je

při léčbě těchto pacientů nutno postupovat s opatrností (viz bod 4.2).

Závažné aktivní gastrointestinální onemocnění

Dimethyl-fumarát nebyl hodnocen u pacientů se závažným aktivním gastrointestinálním

onemocněním, a proto je při léčbě těchto pacientů nutno postupovat s opatrností.

Zrudnutí (návaly horka)

V klinických studiích uvádělo 34 % pacientů léčených dimethyl-fumarátem, že se u nich vyskytla

zrudnutí (návaly horka). Většina pacientů, u kterých se zrudnutí (návaly horka) vyskytla, uváděla, že

návaly jsou mírného nebo středně závažného charakteru. Údaje ze studií se zdravými dobrovolníky

naznačují, že zrudnutí (návaly horka) v souvislosti s dimethyl-fumarátem jsou pravděpodobně

zprostředkovaná prostaglandinem. U pacientů s neúnosnými návaly horka může být prospěšná

krátkodobá léčba 75 mg kyseliny acetylsalicylové bez enterosolventního potahu (viz bod 4.5). Ve

dvou studiích se zdravými dobrovolníky se výskyt a závažnost zrudnutí (návalů horka) v průběhu

léčebného období snížily.

V klinických studiích uváděli 3 pacienti z celkového počtu 2 560 pacientů léčených dimethyl-

fumarátem, že se u nich vyskytly závažné návaly horka, které pravděpodobně představovaly

hypersenzitivní či anafylaktoidní reakci. Tyto nežádoucí účinky nebyly život ohrožující, ale měly za

následek hospitalizaci. Lékaři i pacienti si mají být v případně závažných návalů horka této možnosti

vědomi (viz body 4.2, 4.5 a 4.8).

Anafylaktické reakce

Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy anafylaxe/anafylaktoidní reakce po podání dimethyl-

fumarátu (viz bod 4.8). Příznaky mohou zahrnovat dyspnoe, hypoxii, hypotenzi, angioedém, vyrážku

nebo kopřivku. Mechanismus anafylaxe indukované dimethyl-fumarátem není znám. Reakce se

zpravidla objevují po první dávce, mohou se ale objevit také kdykoliv v průběhu léčby a mohou být

závažné a život ohrožující. Pacienti musí být poučeni, aby přestali dimethyl-fumarát užívat a okamžitě

vyhledali lékařskou pomoc, objeví-li se u nich známky nebo příznaky anafylaxe. Léčba nemá být

znovu zahájena (viz bod 4.8).

Infekce

V placebem kontrolovaných studiích fáze 3 byl výskyt infekcí (60 % vs. 58 %) a závažných infekcí

(2 % vs. 2 %) ve skupině pacientů léčených dimethyl-fumarátem podobný jako v placebové skupině.

Pokud však u pacienta dojde k výskytu závažné infekce, je vzhledem k imunomodulačním účinkům

dimethyl-fumarátu (viz bod 5.1) nutné zvážit přerušení léčby dimethyl-fumarátem a před obnovením

léčby opětovně zvážit možné přínosy i rizika. Pacienti léčení dimethyl-fumarátem musí být poučeni,

že příznaky infekce je nutno hlásit lékaři. U pacientů se závažnou infekcí nesmí být léčba dimethyl-

fumarátem zahájena, dokud infekce neodezní.

Nebyl zaznamenán zvýšený výskyt závažných infekcí u pacientů s počtem lymfocytů < 0,8 × 10⁹/l

nebo < 0,5 × 10⁹/l (viz bod 4.8). Pokud terapie pokračuje při středně těžké až těžké, prolongované

lymfopenii, nelze vyloučit riziko oportunní infekce včetně PML (viz bod 4.4, odstavec PML).

Infekce varicella zoster virem

Při léčbě dimethyl-fumarátem byly hlášeny případy pásového oparu (viz bod 4.8). Většina těchto

případů nebyla závažná, byly však hlášeny i závažné případy, včetně diseminované infekce *varicella

zoster* virem, herpes zoster ophthalmicus, herpes zoster oticus, neuroinfekce způsobené *varicella

zoster* virem, meningoencefalitidy způsobené varicella zoster virem a meningomyelitidy způsobené

varicella zoster virem. Tyto nežádoucí účinky se mohou vyskytnout kdykoli během léčby. U pacientů

je třeba sledovat případné známky a příznaky pásového oparu, zejména pokud je u nich hlášena

souběžná lymfocytopenie. V případě výskytu pásového oparu je třeba podat vhodnou léčbu.

U pacientů se závažnými infekcemi se má zvážit pozastavení léčby až do odeznění infekce (viz bod

4.8).

Zahájení léčby

Léčbu je nutné zahajovat postupně, aby se snížil výskyt zrudnutí (návalů horka) a gastrointestinálních

nežádoucích účinků (viz bod 4.2).

Fanconiho syndrom

Při používání léčivého přípravku obsahujícího dimethyl-fumarát v kombinaci s jinými estery kyseliny

fumarové byly hlášeny případy Fanconiho syndromu. Vzhledem k tomu, že Fanconiho syndrom bývá

obvykle reverzibilní, časná diagnóza syndromu a ukončení léčby dimethyl-fumarátem jsou důležitými

kroky k zabránění následného poškození ledvin a osteomalacie. Nejdůležitějšími známkami jsou

proteinurie, glykosurie (s normálními hladinami glykemie), hyperaminoacidurie a fosfaturie (může se

vyskytovat souběžně s hypofosfatemií). Při progresi se mohou objevit příznaky jako polyurie,

polydipsie a slabost proximálních svalů. Ve vzácných případech se může objevit hypofosfatemická

osteomalacie s nelokalizovanou kostní bolestí, zvýšená hladina alkalické fosfatázy v séru a stresové

zlomeniny. Důležité je, že Fanconiho syndrom se může objevit i bez zvýšených hladin kreatininu či

nízké glomerulární filtrace. V případě nejasných příznaků je nutné vzít Fanconiho syndrom v potaz

a provést příslušná vyšetření.

Sodík

Přípravek Dimethyl fumarate Sandoz obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné

enterosolventní tvrdé tobolce, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Chemoterapie, terapie imunosupresivy nebo kortikosteroidy

Dimethyl-fumarát nebyl hodnocen v kombinaci s chemoterapií či imunosupresivní léčbou, a proto je

při souběžném podávání nutno postupovat s opatrností. V klinických studiích roztroušené sklerózy

nebyla souběžná léčba relapsů krátkodobě nasazenými intravenózními kortikosteroidy spojená

s klinicky relevantním zvýšením výskytu infekce.

Vakcíny

Během léčby dimethyl-fumarátem je možné zvážit souběžné podávání neživých vakcín v souladu

s národními vakcinačními programy. V klinické studii s celkovým počtem 71 pacientů s RR RS vedla

léčba dimethyl-fumarátem v dávce 240 mg podávané dvakrát denně po dobu nejméně 6 měsíců

(n = 38) nebo nepegylovaným interferonem nejméně po dobu 3 měsíců (n = 33) ke srovnatelné

imunitní odpovědi (definované jako ≥ 2násobné zvýšení postvakcinačního titru oproti titru před

vakcinací) na podání tetanového toxoidu (recall antigenu) a konjugované polysacharidové vakcíny

proti meningokokům skupiny C (neoantigenu), zatímco imunitní odpověď na různé sérotypy

nekonjugované 23valentní pneumokokové polysacharidové vakcíny (na T-buňkách nezávislého

antigenu) se u obou léčebných skupin lišila. Pozitivní imunitní odpovědi, definované jako ≥ 4násobné

zvýšení titru protilátek na tři vakcíny, bylo dosaženo u menšího počtu pacientů v obou léčebných

skupinách. Malé numerické rozdíly v odpovědi na tetanový toxoid a pneumokokový polysacharid

sérotypu 3 byly zaznamenány ve prospěch skupiny léčené nepegylovaným interferonem.

Klinické údaje týkající se účinnosti a bezpečnosti živých atenuovaných vakcín u pacientů užívajících

dimethyl-fumarát nejsou dostupné. Živé vakcíny mohou zvýšit riziko klinické infekce a pacientům

léčeným dimethyl-fumarátem mají být podávány pouze ve výjimečných případech, kdy je toto

potenciální riziko převýšeno rizikem plynoucím z neočkování daného jednotlivce.

Jiné deriváty kyseliny fumarové

Během léčby dimethyl-fumarátem je třeba se vyvarovat souběžnému používání jiných derivátů

(topických či systémových) kyseliny fumarové.

Než se dimethyl-fumarát u člověka dostane do krevního oběhu, dochází k jeho rozsáhlé metabolizaci

esterázami. K další metabolizaci dochází v rámci cyklu kyseliny trikarboxylové bez zapojení systému

cytochromu P450 (CYP). Studie inhibice a indukce CYP in vitro, studie P-glykoproteinu ani studie

proteinové vazby dimethyl-fumarátu a monomethyl-fumarátu (primárního metabolitu dimethyl-

fumarátu) nezjistily potenciální rizika interakcí.

Účinky jiných látek na dimethyl-fumarát

Léčivé přípravky běžně podávané pacientům s roztroušenou sklerózou, intramuskulární interferon

beta-1a a glatiramer-acetát, byly klinicky zkoušeny pro zjištění potenciální interakce s dimethyl-

fumarátem. Změna farmakokinetického profilu dimethyl-fumarátu zjištěna nebyla.

Důkazy ze studií se zdravými dobrovolníky naznačují, že zrudnutí (návaly horka) v souvislosti

s dimethyl-fumarátem jsou pravděpodobně zprostředkovaná prostaglandinem. Ve dvou studiích se

zdravými dobrovolníky nevedlo podávání 325 mg (nebo ekvivalentu) kyseliny acetylsalicylové bez

enterosolventního potahu 30 minut před podáním dimethyl-fumarátu po dobu 4 dní nebo 4 týdnů, ke

změně farmakokinetického profilu dimethyl-fumarátu. U pacientů s RR RS je nutné před souběžným

podáním dimethyl-fumarátu s kyselinou acetylsalicylovou zvážit potenciální rizika spojená s touto

léčbou. Dlouhodobé (> 4 týdny) nepřetržité užívání kyseliny acetylsalicylové nebylo hodnoceno (viz

body 4.4 a 4.8).

Souběžná léčba s nefrotoxickými léčivými přípravky (jako jsou aminoglykosidy, diuretika, nesteroidní

antiflogistika či lithium) může u pacientů užívajících dimethyl-fumarát vést ke zvýšení výskytu

renálních nežádoucích účinků (např. proteinurie, viz bod 4.8) (viz bod 4.4 „Krevní/laboratorní testy“).

Konzumace středně velkého množství alkoholu neovlivnila expozici dimethyl-fumarátu a nebyla

spojena se zvýšeným výskytem nežádoucích účinků. Během jedné hodiny po užití dimethyl-fumarátu

je nutné se vyhnout konzumaci velkého množství neředěných alkoholických nápojů s vysokým

obsahem alkoholu (více než 30 objemových % alkoholu), protože alkohol může vést ke zvýšené

frekvenci gastrointestinálních nežádoucích účinků.

Účinky dimethyl-fumarátu na jiné látky

Indukční studie CYP in vitro neprokázaly vzájemné působení dimethyl-fumarátu a perorální

antikoncepce. Souběžné podávání dimethyl-fumarátu s kombinovanou perorální antikoncepcí

(norgestimát a ethinylestradiol) v in vivo studii nevyvolalo žádné významné změny v expozici

perorální antikoncepci Studie interakcí s perorální antikoncepcí obsahující jiné gestageny nebyly

provedeny, avšak nepředpokládá se, že by dimethyl-fumarát měl vliv na jejich expozici.

Pediatrická populace

Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Na základě těhotenského registru a spontánních hlášení po uvedení přípravku na trh jsou k dispozici

údaje získané ze středně velkého souboru těhotných žen (300 až 1 000 ukončených těhotenství).

V těhotenském registru pro dimethyl-fumarát bylo zdokumentováno 289 prospektivně shromážděných

ukončených těhotenství u pacientek s RS exponovaných v průběhu těhotenství dimethyl-fumarátu.

Medián délky expozice dimethyl-fumarátu byl 4,6 gestačního týdne, přičemž po šestém gestačním

týdnu (44 ukončených těhotenství) byla expozice omezená. Expozice dimethyl-fumarátu v takto rané

fázi těhotenství nenaznačuje žádné malformační účinky nebo fetální/neonatální toxicitu dimethyl-

fumarátu ve srovnání s běžnou populací. Riziko delší expozice dimethyl-fumarátu nebo expozice

v pozdějších stadiích těhotenství není známo.

Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Podávání dimethyl-fumarátu

v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje. Dimethyl-fumarát lze v těhotenství použít

pouze v nevyhnutelných případech a tehdy, převažují-li potenciální přínosy pro pacientku nad

potenciálními riziky pro plod.

Kojení

Není známo, zda se dimethyl-fumarát nebo jeho metabolity vylučují do lidského mateřského mléka.

Riziko pro kojené novorozence/děti nelze vyloučit. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě

a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit podávání

dimethyl-fumarátu.

Fertilita

Údaje o účincích dimethyl-fumarátu na fertilitu u člověka nejsou k dispozici. Údaje z předklinických

studií nenaznačují, že by dimethyl-fumarát snižoval fertilitu (viz bod 5.3).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Dimethyl-fumarát nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou zrudnutí (návaly horka) (35 %) a gastrointestinální nežádoucí

účinky (tzn. průjem (14 %), nauzea (12 %), bolest břicha (10 %), bolest v horní části břicha (10 %)).

Zrudnutí (návaly horka) a gastrointestinální nežádoucí účinky se většinou objevují na počátku léčby

(především během prvního měsíce) a u pacientů, u kterých se vyskytly zrudnutí a gastrointestinální

nežádoucí účinky, tyto nežádoucí účinky mohou přetrvávat během celého průběhu léčby dimethyl-

fumarátem. Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky vedoucími k ukončení léčby jsou zrudnutí

(návaly horka) (3 %) a gastrointestinální nežádoucí účinky (4 %).

Ve fázích 2 a 3 klinických studií kontrolovaných placebem stejně jako nekontrolovaných studií byl

dimethyl-fumarát podáván celkem 2 513 pacientům po dobu až 12 let, přičemž souhrnná doba

expozice byla ekvivalentní délce 11 318 pacientoroků. Celkem 1 169 pacientům byl dimethyl-fumarát

podáván po dobu nejméně 5 let a 426 pacientům byl dimethyl-fumarát podáván po dobu nejméně

10 let. Výsledky nekontrolovaných klinických studií odpovídají výsledkům klinických studií

kontrolovaných placebem.

Seznam nežádoucích účinků v tabulce

Nežádoucí účinky, které vycházejí z klinických studií, poregistračních studií bezpečnosti

a spontánních hlášení, jsou uvedeny v tabulce níže.

Nežádoucí účinky jsou uváděny ve formě preferovaných termínů podle tříd orgánových systémů podle

databáze MedDRA. Frekvence nežádoucích účinků je vyjádřena podle následujících kategorií:

• Velmi časté (≥ 1/10)

• Časté (≥ 1/100 až < 1/10)

• Méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100)

• Vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000)

• Velmi vzácné (< 1/10 000)

• Není známo (frekvenci z dostupných údajů nelze určit)

Popis vybraných nežádoucích účinků

Zrudnutí (návaly horka)

V placebem kontrolovaných studiích došlo ke zvýšení incidence zrudnutí (34 % vs. 4 %) a návalů

horka (7 % vs. 2 %) ve skupině pacientů, kterým byl podáván dimethyl-fumarát, oproti pacientům,

kterým bylo podáváno placebo. Zrudnutí je většinou popisováno jako zčervenání nebo nával horka, ale

může zahrnovat další příznaky (např. pocit tepla, zčervenání, svědění a pocit pálení). Zrudnutí (návaly

horka) se častěji vyskytují na začátku léčby (především během prvního měsíce) a u pacientů, u kterých

byly zrudnutí (návaly horka) zaznamenány, se tyto nežádoucí účinky mohou vyskytovat v průběhu

celé léčby dimethyl-fumarátem. U většiny pacientů jsou tyto příznaky mírného či středně závažného

charakteru. Z celkového počtu sledovaných pacientů léčených dimethyl-fumarátem 3 % léčbu

z důvodů zrudnutí (návalů horka) ukončilo. Výskyt závažných zrudnutí vyznačujících se

generalizovaným erytémem, vyrážkou a/nebo pruritem byl pozorován u méně než 1 % pacientů

léčených dimethyl-fumarátem (viz body 4.2, 4.4 a 4.5).

Gastrointestinální nežádoucí účinky

Incidence gastrointestinálních nežádoucích účinků (např. průjem [14 % vs. 10 %], nauzea [12 % vs. 9

%], bolest v horní části břicha [10 % vs. 6 %], bolest břicha [9 % vs. 4 %], zvracení [8 % vs. 5 %] a

dyspepsie [5 % vs. 3 %]) byla ve skupině pacientů léčených dimethyl-fumarátem vyšší ve srovnání s

placebovou skupinou. Gastrointestinální nežádoucí účinky se většinou začnou vyskytovat v první fázi

léčby (především během prvního měsíce) a u pacientů vykazujících gastrointestinální příznaky se tyto

nežádoucí účinky mohou vyskytovat přechodně v průběhu celé léčby dimethyl-fumarátem. U většiny

pacientů byly gastrointestinální příznaky mírného nebo středně závažného charakteru. Čtyři procenta

(4 %) pacientů léčbu z důvodů gastrointestinálních nežádoucích účinků přerušilo. Výskyt závažných

gastrointestinálních nežádoucích účinků včetně gastroenteritidy a gastritidy byl pozorován u 1 %

pacientů léčených dimethyl-fumarátem (viz bod 4.2).

Funkce jater

Na základě údajů z placebem kontrolovaných studií vykazovala většina pacientů, u kterých došlo ke

zvýšení jaterních aminotransferáz, hodnoty odpovídající méně než 3násobku ULN. Nárůst incidence

zvýšení jaterních aminotransferáz u pacientů léčených dimethyl-fumarátem ve srovnání s placebovou

skupinou byl zaznamenán většinou během prvních šesti měsíců léčby. Zvýšení alaninaminotransferázy

(ALT) a aspartátaminotransferázy (AST) ≥ 3násobek ULN byla zaznamenána u 5 % resp. 2 %

pacientů na placebu a u 6 % resp. 2 % pacientů léčených dimethyl-fumarátem. K ukončení léčby

z důvodu zvýšených jaterních aminotransferáz došlo v < 1 % případů bez rozdílu v obou skupinách

pacientů léčených dimethyl-fumarátem nebo placebem. Ve studiích kontrolovaných placebem nebyla

pozorována zvýšení hladin aminotransferáz ≥ 3násobek ULN se souběžným zvýšením celkového

bilirubinu > 2násobek ULN.

V období po uvedení přípravku na trh byly po podání dimethyl-fumarátu hlášeny případy zvýšení

hladin jaterních enzymů a poškození jater indukovaného lékem (zvýšení hladin aminotransferáz

3násobek ULN se souběžným zvýšením celkového bilirubinu > 2násobek ULN), které ustoupily po

přerušení léčby.

Lymfopenie

V placebem kontrolovaných studiích měla většina pacientů (> 98 %) před zahájením léčby normální

počet lymfocytů. Při léčbě dimethyl-fumarátem klesaly průměrné počty lymfocytů během prvního

roku a následně dosáhly ustálené hodnoty. V průměru se jednalo o pokles počtu lymfocytů o přibližně

30 % oproti výchozí hodnotě. Průměr a medián počtu lymfocytů se pohyboval v normálním rozmezí.

Počty lymfocytů < 0,5 × 10⁹/l byly prokázány u < 1 % pacientů s placebem a u 6 % pacientů léčených

dimethyl-fumarátem. U jednoho pacienta léčeného dimethyl-fumarátem byl zjištěn počet lymfocytů

< 0,2 × 10⁹/l, kdežto u pacientů léčených placebem se tato hodnota neobjevila.

V klinických hodnoceních (kontrolovaných i nekontrolovaných) se lymfopenie (definovaná v těchto

klinických hodnoceních jako < 0,91 × 10⁹/l) vyskytla u 41 % pacientů léčených dimethyl-fumarátem.

Lehká lymfopenie (počet lymfocytů ≥ 0,8 × 10⁹/l a < 0,91 × 10⁹/l) byla pozorována u 28 % pacientů;

středně těžká lymfopenie (počet lymfocytů ≥ 0,5 × 10⁹/l a < 0,8 × 10⁹/l) přetrvávající po dobu

minimálně šesti měsíců byla pozorována u 11 % pacientů; těžká lymfopenie (počet lymfocytů < 0,5 ×

10⁹/l) přetrvávající po dobu minimálně šesti měsíců byla pozorována u 2 % pacientů. Ve skupině

s těžkou lymfopenií zůstávala v době pokračování léčby většina počtů lymfocytů na úrovni < 0,5 ×

10⁹/l.

Dále v nekontrolované prospektivní studii po uvedení přípravku na trh bylo ve 48. týdnu léčby

dimethyl-fumarátem (n = 185) zaznamenáno středně závažné snížení počtu CD4+ T-lymfocytů (počty

≥ 0,2 × 10⁹/l až < 0,4 × 10⁹/l) až u 37 % pacientů a závažné snížení (< 0,2 × 10⁹/l) až u 6 % pacientů,

zatímco počet CD8+ T-lymfocytů se snížil častěji, a to až u 59 % pacientů s hodnotami < 0,2 × 10⁹/l

a u 25 % pacientů s hodnotami < 0,1 × 10⁹/l. V kontrolovaných i nekontrolovaných klinických studiích

byli pacienti, kteří ukončili léčbu dimethyl-fumarátem s počtem lymfocytů pod LLN, sledováni

z hlediska obnovení počtu lymfocytů na LLN (viz bod 5.1).

Progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML)

U dimethyl-fumarátu byly hlášeny případy infekce virem Johna Cunninghama (JCV) způsobujícím

PML (viz bod 4.4). PML může být fatální nebo vést k závažnému zdravotnímu postižení. V jednom

z klinických hodnocení došlo k rozvoji PML u 1 pacienta užívajícího dimethyl-fumarát, který

vykazoval prolongovanou těžkou lymfopenii (počet lymfocytů za dobu 3,5 roku převážně < 0,5 ×

10⁹/l); případ byl fatální. Po uvedení přípravku na trh se PML vyskytovala rovněž v přítomnosti

středně těžké a lehké lymfopenie (> 0,5 × 10⁹/l až < LLN, jak je definováno referenčním rozmezím

místní laboratoře).

U několika případů PML, u nichž byly v době diagnózy PML určeny subpopulace T-lymfocytů, bylo

zjištěno snížení počtu CD8+ T-lymfocytů na < 0,1 × 10⁹/l, zatímco pokles počtu CD4+ T-lymfocytů

byl proměnlivý (v rozsahu od < 0,05 do 0,5 × 10⁹/l) a více souvisel s celkovou závažností lymfopenie

(< 0,5 x 10⁹/l až < LLN). V důsledku toho se poměr CD4+ / CD8+ u těchto pacientů zvýšil.

Prolongovaná středně těžká až těžká lymfopenie zřejmě zvyšuje riziko vzniku PML při léčbě

dimethyl-fumarátem. Nicméně PML se vyskytla i u pacientů s lehkou lymfopenií. Většina případů

z období po uvedení přípravku na trh se navíc vyskytla u pacientů ve věku > 50 let.

Infekce varicella zoster virem

V souvislosti s dimethyl-fumarátem byly hlášeny infekce varicella zoster virem. V dlouhodobé

prodloužené studii, ve které bylo léčeno 1 736 pacientů s RS, došlo přibližně u 5 % subjektů k jedné

nebo více příhodám infekce varicella zoster virem, přičemž 42 % bylo mírných, 55 % středně

závažných a 3 % byly závažné. Doba do nástupu od první dávky dimethyl-fumarátu se pohybovala

přibližně od 3 měsíců do 10 let. U čtyř pacientů se vyskytly závažné příhody, které všechny odezněly.

Většina subjektů, včetně těch, u kterých se vyskytla závažná infekce varicella zoster virem, měla počty

lymfocytů nad dolním limitem normálních hodnot. U většiny subjektů, jejichž počty lymfocytů se

zároveň pohybovaly pod LLN, byla lymfopenie vyhodnocena jako středně těžká nebo těžká. Po

uvedení přípravku na trh byla většina případů infekce varicella zoster virem nezávažná a infekce

odezněla s léčbou. K dispozici jsou jen omezené údaje o absolutním počtu lymfocytů (ALC)

u pacientů s infekcí varicella zoster virem po uvedení přípravku na trh. Z hlášení však vyplývá, že

většina pacientů měla středně těžkou lymfopenii (≥ 0,5 × 10⁹/l až < 0,8 × 10⁹/l) nebo těžkou

lymfopenii (< 0,5 × 10⁹/l až 0,2 × 10⁹/l) (viz bod 4.4).

Laboratorní abnormality

V placebem kontrolovaných studiích byla naměřena vyšší hodnota ketonů v moči (1+ nebo výše)

u pacientů léčených dimethyl-fumarátem (45 %) ve srovnání s placebovou skupinou (10 %).

Nepříznivé klinické projevy s tím související však v rámci studií nebyly pozorovány.

Hladina 1,25-dihydroxyvitamínu D byla snížena u pacientů léčených dimethyl-fumarátem ve srovnání

s placebovou skupinou (hodnota mediánu v procentech se u první skupiny snížila od výchozí úrovně

po 2 letech podávání o 25 %, u placeba o 15 %) a hodnoty parathyroidního hormonu (PTH) se

relativně zvýšily při podávání dimethyl-fumarátu oproti placebu (hodnota mediánu v procentech se

zvýšila proti výchozí úrovni po 2 letech podávání o 29 %, u placeba o 15 %). Průměrné hodnoty obou

parametrů zůstaly ve fyziologickém rozmezí.

Během prvních 2 měsíců léčby bylo pozorováno přechodné zvýšení průměrného počtu eozinofilů.

Pediatrická populace

V otevřeném, randomizovaném, aktivně kontrolovaném klinickém hodnocení s délkou trvání 96 týdnů

byli pediatričtí pacienti s RR RS (n=7 ve věku od 10 let do méně než 13 let a n=71 ve věku od 13 let

do méně než 18 let) léčeni dávkou 120 mg dvakrát denně po dobu 7 dní a následně 240 mg dvakrát

denně po zbytek léčby. Bezpečnostní profil u pediatrických pacientů byl podobný dříve pozorovanému

bezpečnostnímu profilu u dospělých pacientů.

Design klinického hodnocení u pediatrické populace se lišil od designu placebem kontrolovaných

klinických hodnocení u dospělých. Proto nelze vyloučit vliv designu klinického hodnocení na

numerické rozdíly v nežádoucích účincích mezi pediatrickou a dospělou populací. Gastrointestinální

poruchy, stejně jako respirační, hrudní a mediastinální poruchy a nežádoucí účinky zahrnující bolest

hlavy a dysmenoreu byly u pediatrické populace hlášeny častěji (≥ 10 %) než u dospělé populace.

Tyto nežádoucí účinky byly u pediatrických pacientů hlášeny v následujících procentuálních

zastoupeních:

• Bolest hlavy byla hlášena u 28 % pacientů léčených dimethyl-fumarátem oproti 36 % pacientů
  léčených interferonem beta-1a.
• Gastrointestinální poruchy byly hlášeny u 74 % pacientů léčených dimethyl-fumarátem oproti
  31 % pacientů léčených interferonem beta-1a. Z nich byly u pacientů léčených dimethyl-
  fumarátem nejčastěji hlášeny bolest břicha a zvracení.
• Respirační, hrudní a mediastinální poruchy byly hlášeny u 32 % pacientů léčených dimethyl-
  fumarátem oproti 11 % pacientů léčených interferonem beta-1a. Z nich byly u pacientů léčených
  dimethyl-fumarátem nejčastěji hlášeny orofaryngeální bolest a kašel.
• Dysmenorea byla hlášena u 17 % pacientek léčených dimethyl-fumarátem oproti 7 % pacientek
  léčených interferonem beta-1a.

V malé, 24týdenní, otevřené, nekontrolované studii u pediatrických pacientů s RR RS ve věku od 13

let do 17 let (120 mg dvakrát denně po dobu 7 dnů a následně 240 mg dvakrát denně po zbytek léčby;

n = 22) s následnou rozšířenou studií trvající 96 týdnů (240 mg dvakrát denně; n=20) byl bezpečnostní

profil podobný bezpečnostnímu profilu pozorovanému u dospělých pacientů.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to

pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,

aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového

formuláře sukl.gov.cz/nezadouciucinky případně na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 49/48

100 00 Praha 10

e-mail: farmakovigilance@sukl.gov.cz

4.9 Předávkování

Byly hlášeny případy předávkování dimethyl-fumarátem. Příznaky popisované u těchto případů

odpovídaly známému bezpečnostnímu profilu pro dimethyl-fumarát. Nejsou známy žádné terapeutické

zásahy napomáhající eliminaci dimethyl-fumarátu a není známé ani žádné antidotum.

V případě předávkování se doporučuje zahájit symptomatickou podpůrnou léčbu dle klinické indikace.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Imunosupresiva, jiná imunosupresiva, ATC kód: L04AX07

Mechanismus účinku

Mechanismus terapeutického účinku dimethyl-fumarátu u pacientů s roztroušenou sklerózou není plně

objasněn. Předklinické studie ukazují, že farmakodynamické působení dimethyl-fumarátu je zřejmě

primárně vyvoláno aktivací transkripční dráhy nukleárního faktoru Nrf2 (*nuclear factor (erythroid-

derived 2)-like 2*). Dimethyl-fumarát prokazatelně u pacientů vyvolává up-regulaci Nrf2-

dependentních antioxidačních genů (např. NAD(P)H dehydrogenáza, chinon 1; [NQO1]).

Farmakodynamické účinky

Účinky na imunitní systém

Dimethyl-fumarát prokázal v předklinických i klinických studiích protizánětlivé a imunomodulační

účinky. Dimethyl-fumarát a monomethyl-fumarát, což je primární metabolit dimethyl-fumarátu,

významně potlačovaly aktivaci imunitních buněk a následné uvolňování proinflamatorních cytokinů

při odpovědi na zánětlivé podněty v předklinických modelech. V rámci klinických studií s pacienty s

psoriázou ovlivňoval dimethyl-fumarát fenotypy lymfocytů pomocí down-regulace proinflamatorních

skupin cytokinů (Th1, Th17) a modulaci směrem k antiinflamatorním cytokinům (Th2). Dimethyl-

fumarát má prokazatelně terapeutický účinek v mnohočetných modelech inflamatorního a

neuroinflamatorního poškození. Ve studiích fáze 3 (studie DEFINE, CONFIRM a ENDORSE) došlo u

pacientů s roztroušenou sklerózou při léčbě dimethyl-fumarátem ke snížení počtu lymfocytů v

průměru přibližně o 30 % oproti výchozí hodnotě během prvního roku podávání s následným

dosažením ustáleného stavu. V těchto studiích byli pacienti, kteří ukončili léčbu s počtem lymfocytů

pod dolní hranicí normálních hodnot (LLN, 0,9 × 10⁹/l), sledováni z hlediska obnovení počtu

lymfocytů na LLN.

Obrázek 1 znázorňuje podíl pacientů, u kterých se na základě Kaplanovy-Meierovy metody odhaduje,

že dosáhnou LLN bez prolongované těžké lymfopenie. Výchozí hodnota zotavení (recovery baseline,

RBL) byla definována jako poslední ALC při léčbě před jejím ukončením.

Odhadované podíly pacientů s lehkou, středně těžkou a těžkou lymfopenií při RBL, zotavujících se na

úroveň LLN (ALC ≥ 0,9 × 10⁹/l) ve 12. týdnu a v 24. týdnu, jsou znázorněny v tabulkách 1, 2 a 3

s 95% bodovými intervaly spolehlivosti (IS). Směrodatná odchylka odhadu funkce přežití dle

Kaplanovy-Meierovy metody je stanovena na základě kalkulace pomocí Greenwoodova vzorce.

**Obrázek 1: Kaplanova-Meierova metoda; podíl pacientů zotavujících se na LLN ≥ 910

buněk/mm³ (0,9 × 10⁹/l) z výchozí hodnoty zotavení (RBL)**

[Obrázek: Graf znázorňující Kaplanovu-Meierovu metodu pro podíl pacientů zotavujících se na LLN ≥ 910 buněk/mm³ z výchozí hodnoty zotavení (RBL). Graf ukazuje tři křivky pro různé výchozí hladiny ALC (<500, 500-800, 800-910 buněk/mm³) v průběhu 24 týdnů. Pod grafem je tabulka s počtem pacientů v riziku v čase RBL, 6, 12 a 24 týdnů.]

Poznámka: 500 buněk/mm³, 800 buněk/mm³, 910 buněk/mm³ odpovídá 0,5 × 10⁹/l, 0,8 × 10⁹/l a 0,9 ×

10⁹/l, v uvedeném pořadí.

**Tabulka 1: Kaplanova-Meierova metoda; odhadovaný podíl pacientů s lehkou lymfopenií při

výchozí hodnotě zotavení (RBL), kteří dosáhnou LLN, nezahrnující pacienty s prolongovanou

těžkou lymfopenií**

ᵃ Pacienti s ALC < 0,9 × 10⁹/l a ≥ 0,8 × 10⁹/l při RBL, nezahrnující pacienty s prolongovanou těžkou

lymfopenií.

**Tabulka 2: Kaplanova-Meierova metoda; odhadovaný podíl pacientů se středně těžkou

lymfopenií při výchozí hodnotě zotavení (RBL), kteří dosáhnou LLN, nezahrnující pacienty

s prolongovanou těžkou lymfopenií**

ᵃ Pacienti s ALC < 0,8 × 10⁹/l a ≥ 0,5 × 10⁹/l při RBL, nezahrnující pacienty s prolongovanou těžkou

lymfopenií.

**Tabulka 3: Kaplanova-Meierova metoda; odhadovaný podíl pacientů s těžkou lymfopenií při

výchozí hodnotě zotavení (RBL), kteří dosáhnou LLN, nezahrnující pacienty s prolongovanou

těžkou lymfopenií**

ᵃ Pacienti s ALC < 0,5 × 10⁹/l při RBL, nezahrnující pacienty s prolongovanou těžkou lymfopenií.

Klinická účinnost a bezpečnost

U pacientů s RR RS byly provedeny dvě, 2leté, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem

kontrolované studie (studie DEFINE se 1 234 pacienty a studie CONFIRM se 1 417 pacienty). Do

studií nebyli zařazeni pacienti s progresivními formami RS.

Účinnost (viz tabulka 4) a bezpečnost byly prokázány u pacientů se skóre v rozsahu od 0 do 5 na

Kurtzkeho rozšířené škále míry postižení (Expanded Disability Status Scale, EDSS), u kterých došlo

alespoň k 1 relapsu během období jednoho roku před randomizací nebo u těch, kteří měli v průběhu 6

týdnů před randomizací výsledek vyšetření mozku MR potvrzující nejméně jednu gadolinium

enhancující lézi (Gd+). Ve studii CONFIRM se zaslepeným hodnotitelem (tzn. lékař/zkoušející

hodnotící odpověď na léčbu ve studii neví, jaká léčba byla použita) byl použit jako referenční

komparátor glatiramer-acetát.

U studie DEFINE byly mediány pro základní charakteristiku pacienta následující: věk 39 let, délka

nemoci 7,0 let a EDSS skóre 2,0. Kromě toho 16 % pacientů mělo skóre EDSS > 3,5, 28 % mělo ≥ 2

relapsy v předchozím roce a 42 % bylo předléčeno jiným schváleným typem léčby RS. V MR kohortě

mělo 36 % pacientů, kteří byli zařazeni do studie, na počátku Gd+ léze (průměrný počet Gd+ lézí byl

1,4).

U studie CONFIRM byly mediány pro základní charakteristiku pacienta následující: věk 37 let, délka

nemoci 6 let, EDSS skóre 2,5. Kromě toho 17 % pacientů mělo skóre EDSS > 3,5, 32 % mělo ≥ 2

relapsy v předchozím roce a 30 % bylo předléčeno jiným schváleným typem léčby RS. V MR kohortě

mělo 45 % pacientů, kteří byli zařazeni do studie, na počátku Gd+ léze (průměrný počet Gd+ lézí 2,4).

Ve srovnání s placebem měli pacienti léčení dimethyl-fumarátem klinicky a statisticky významné

zlepšení primárního cílového parametru (endpoint) ve studii DEFINE, což byl poměr pacientů

s relapsem po dvou letech léčby. Ke zlepšení došlo i u primárního cílového parametru studie

CONFIRM, kterým byla hodnota roční frekvence relapsů (annualised relapse rate, ARR) po dvou

letech léčby.

Tabulka 4: Klinické a MR cílové parametry ve studiích DEFINE a CONFIRM

ᵃ Všechny analýzy klinických cílových parametrů byly intent-to-treat (analýza podle původního

léčebného záměru); ᵇ MR analýza použila MR kohortu

*p-hodnota < 0,05; **p-hodnota < 0,01; ***p-hodnota < 0,0001; # statisticky nevýznamné

Do otevřené nekontrolované prodloužené studie (ENDORSE) trvající 8 let bylo zařazeno 1 736

vhodných pacientů s RR RS z pivotních studií (DEFINE a CONFIRM). Primárním cílem studie bylo

posoudit dlouhodobou bezpečnost dimethyl-fumarátu u pacientů s RR RS. Z 1 736 pacientů byla

přibližně polovina (909, 52 %) léčena po dobu 6 let nebo déle. 501 pacientů bylo nepřetržitě léčeno

dimethyl-fumarátem v dávce 240 mg dvakrát denně ve všech 3 studiích a 249 pacientů, kteří byli dříve

léčeni placebem ve studiích DEFINE a CONFIRM, bylo léčeno dávkou 240 mg dvakrát denně ve

studii ENDORSE. Pacienti, kterým byla podávána léčba dvakrát denně nepřetržitě, byli léčeni po dobu

až 12 let.

Během studie ENDORSE nedošlo u více než poloviny všech pacientů léčených dimethyl-fumarátem

v dávce 240 mg dvakrát denně k relapsu. U pacientů nepřetržitě léčených dvakrát denně ve všech

3 studiích byla upravená hodnota ARR 0,187 (95% IS: 0,156; 0,224) ve studiích DEFINE

a CONFIRM a 0,141 (95% IS: 0,119; 0,167) ve studii ENDORSE. U pacientů, kteří byli předtím

léčeni placebem, se upravená hodnota ARR snížila z 0,330 (95% IS: 0,266; 0,408) ve studiích

DEFINE a CONFIRM na 0,149 (95% IS: 0,116; 0,190) ve studii ENDORSE.

Ve studii ENDORSE se u většiny pacientů (> 75 %) nepotvrdila progrese postižení (měřeno jako

6měsíční trvalá progrese postižení). Souhrnné výsledky ze tří studií prokázaly, že pacienti léčení

dimethyl-fumarátem měli konzistentní a nízkou míru prokázané progrese postižení s mírným zvýšením

průměrného skóre EDSS ve studii ENDORSE. Vyhodnocení MR (až do 6. roku, včetně 752 pacientů,

kteří byli předtím zahrnuti do kohorty MR studií DEFINE a CONFIRM), ukázala, že většina pacientů

(přibližně 90 %) neměla žádné Gd-enhancující léze. Během 6 let zůstal roční upravený průměrný

počet nových nebo nově se zvětšujících T2 lézí a nových T1 lézí nízký.

Účinnost u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění

Ve studiích DEFINE a CONFIRM, v podskupině pacientů s vysokou aktivitou onemocnění byly

pozorovány konzistentní účinky léčby na výskyt relapsů, zatímco účinnost na tříměsíční snížení

progrese onemocnění nebyla jasně stanovena. S ohledem na design studií byla vysoká aktivita

onemocnění definována následovně:

• pacienti se dvěma nebo více relapsy za rok, a s jednou či více Gd-enhancujícími lézemi na MR
  mozku (n = 42 ve studii DEFINE; n = 51 ve studii CONFIRM) nebo
• pacienti, kteří nereagovali na předchozí léčbu (po dobu alespoň jednoho roku) interferonem beta
  a měli alespoň jeden relaps v předchozím roce během léčby, a alespoň 9 T2-hyperintenzních
  lézí na MR mozku nebo alespoň 1 Gd-enhancující lézi, nebo pacienti s nezměněnou či zvýšenou

frekvencí výskytu relapsů v předchozím roce ve srovnání s obdobím před dvěma lety (n = 177

ve studii DEFINE; n = 141 ve studii CONFIRM).

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost dimethyl-fumarátu u pediatrických pacientů s RR RS byly hodnoceny

v randomizované, otevřené, aktivně kontrolované (interferon beta-1a) studii s paralelními skupinami

u pacientů s RR RS ve věku od 10 let do méně než 18 let. Sto padesát pacientů bylo randomizováno do

skupiny užívající dimethyl-fumarát (240 mg perorálně dvakrát denně) nebo interferon beta-1a (30 µg

i.m. jednou týdně) po dobu 96 týdnů. Primárním cílovým parametrem byl podíl pacientů bez nových

nebo nově se zvětšujících T2-hyperintenzních lézí na MR mozku v 96. týdnu. Hlavním sekundárním

cílovým parametrem byl počet nových nebo nově se zvětšujících T2-hyperintenzních lézí na MR

mozku v 96. týdnu. Deskriptivní statistiky jsou uvedeny z důvodu absence předem naplánované

potvrzující hypotézy pro primární cílový parametr.

Podíl pacientů v populaci s léčebným záměrem (intent-to-treat population, ITT) bez nových nebo

nově se zvětšujících lézí T2 na MR v 96. týdnu v porovnání s výchozí hodnotou byl 12,8 % u pacientů

léčených dimethyl-fumarátem oproti 2,8 % ve skupině s interferonem beta-1a. Průměrný počet nových

nebo nově se zvětšujících lézí T2 v 96. týdnu v porovnání s výchozí hodnotou, upravený podle

výchozího počtu lézí T2 a věku (ITT populace bez pacientů, kteří nepodstoupili vyšetření pomocí MR)

byl 12,4 pro dimethyl-fumarát a 32,6 pro interferon beta-1a.

Do konce 96týdenního období otevřené studie byla pravděpodobnost klinického relapsu 34 % ve

skupině léčené dimethyl-fumarátem a 48 % ve skupině léčené interferonem beta-1a.

Bezpečnostní profil u pediatrických pacientů (ve věku od 13 let do méně než 18 let), kterým byl

podáván dimethyl-fumarát, byl kvalitativně konzistentní s bezpečnostním profilem dříve pozorovaným

u dospělých pacientů (viz bod 4.8).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Při perorálním podání dimethyl-fumarátu dochází k jeho rychlé presystemické hydrolýze esterázami

a je přeměněn na primární metabolit, monomethyl-fumarát, jenž je také aktivní. Množství dimethyl-

fumarátu v plazmě po perorálním podání dimethyl-fumarátu nelze stanovit. Proto se všechny

farmakokinetické analýzy týkající se dimethyl-fumarátu prováděly s plazmatickými koncentracemi

monomethyl-fumarátu. Farmakokinetické údaje byly získány u pacientů s roztroušenou sklerózou

a u zdravých dobrovolníků.

Absorpce

Hodnota Tmax u monomethyl-fumarátu je 2 až 2,5 hodiny. Protože enterosolventní tvrdé tobolky

dimethyl-fumarátu obsahují enterosolventní granule, absorpce přípravku začíná až ve chvíli, kdy

opouští žaludek (obvykle méně než 1 hodina po podání). Po užití 240 mg dvakrát denně spolu

s potravou byl medián nejvyšší koncentrace (Cmax) 1,72 mg/l a celková expozice vyjádřená jako plocha

pod křivkou (AUC) u pacientů s roztroušenou sklerózou byla 8,02 h.mg/l. Všeobecně platí, že hodnoty

Cmax a AUC se zvyšovaly přibližně proporčně podle dávkování přípravku ve studiích se stoupající

použitou dávkou (120 mg až 360 mg). Pacientům s roztroušenou sklerózou byly podány dvě dávky

odpovídající 240 mg s odstupem 4 hodin jako součást dávkování třikrát denně. To vedlo

k minimálnímu vzestupu expozice způsobující zvýšenou hodnotu mediánu Cmax o 12 % ve srovnání

s dávkováním dvakrát denně (1,72 mg/l dvakrát denně ve srovnání s 1,93 mg/l třikrát denně) bez

jakýchkoli bezpečnostních rizik.

Potrava nemá žádný klinicky signifikantní vliv na expozici dimethyl-fumarátu. Dimethyl-fumarát se

však doporučuje užívat s jídlem, neboť tím se zlepšuje tolerance z hlediska zrudnutí (návalů horka)

nebo gastrointestinálních nežádoucích účinků (viz bod 4.2).

Distribuce

Distribuční objem po perorálním podání dimethyl-fumarátu v dávce 240 mg se pohybuje mezi 60 l

a 90 l. Monomethyl-fumarát se obvykle váže na lidské plazmatické proteiny v rozsahu 27 % až 40 %.

Biotransformace

U člověka dochází k rozsáhlé metabolizaci dimethyl-fumarátu a pouze méně než 0,1 % podaného

množství se vylučuje v nezměněné formě močí. Zpočátku dochází k metabolickému zpracování

esterázami, které se hojně vyskytují v gastrointestinálním traktu, krvi a tkáních; pak teprve se látka

dostává do krevního oběhu. Další metabolické kroky probíhají v rámci cyklu kyseliny trikarboxylové

bez zapojení systému cytochromu P450 (CYP). Studie s jednou dávkou 240 mg ¹⁴C-dimethyl-

fumarátu pomohla určit glukózu jako hlavní metabolit v lidské plazmě. Mezi další cirkulující

metabolity patřila kyselina fumarová, kyselina citronová a monomethyl-fumarát. Metabolismus

kyseliny fumarové postupuje přes cyklus kyseliny trikarboxylové a jako hlavní cesta vylučování se

uplatňuje vydechování CO₂.

Eliminace

Primární cestou eliminace dimethyl-fumarátu, zodpovědnou za vyloučení 60 % podané dávky, je

exhalace CO₂. Sekundárními cestami vylučování jsou ledviny a stolice. Ty odpovídají za 15,5 %,

respektive 0,9 % dávky.

Terminální poločas monomethyl-fumarátu je krátký (přibližně 1 hodina) a u většiny pacientů 24 hodin

po podání není přítomno žádné množství monomethyl-fumarátu. K akumulaci dimethyl-fumarátu nebo

monomethyl-fumarátu nedochází ani při aplikaci většího množství dávek podle terapeutického plánu.

Linearita

Expozice dimethyl-fumarátu se zvyšuje přibližně proporčně vzhledem k podané dávce při jednorázové

i opakované aplikaci ve studovaném dávkovacím rozpětí 120 mg až 360 mg.

Farmakokinetika u zvláštních skupin pacientů

Na základě výsledků analýzy rozptylu (ANOVA) lze uvést, že tělesná hmotnost je základní proměnná

ve vztahu k expozici (zjištěné podle Cmax a AUC) u pacientů s RR RS, avšak neovlivňuje parametry

bezpečnosti a účinnosti sledované v klinických studiích.

Pohlaví a věk neměly žádný klinický vliv na farmakokinetiku dimethyl-fumarátu. Farmakokinetika

nebyla hodnocena u pacientů ve věku od 65 let.

Porucha funkce ledvin

Vylučování ledvinami je sekundární cesta eliminace dimethyl-fumarátu, pomocí které se zpracovává

méně než 16 % podané dávky. Z toho důvodu nebyly provedeny studie hodnotící farmakokinetiku

přípravku u pacientů s poruchou funkce ledvin.

Porucha funkce jater

Vzhledem k tomu, že dimethyl-fumarát i monomethyl-fumarát se metabolizují působením esteráz bez

zapojení systému CYP450, nebyly provedeny studie hodnotící farmakokinetiku přípravku u pacientů

s poruchou funkce jater.

Pediatrická populace

Farmakokinetický profil dimethyl-fumarátu v dávce 240 mg dvakrát denně byl hodnocen v malé,

otevřené, nekontrolované studii prováděné u pacientů ve věku 13 až 17 let s RR RS (n = 21).

Farmakokinetika dimethyl-fumarátu u těchto dospívajících pacientů vykazovala obdobné vlastnosti

jako farmakokinetika, která byla dříve pozorována u dospělých pacientů (Cmax: 2,00 ± 1,29 mg/l;

AUC0-12hod.: 3,62 ± 1,16 h.mg/l, což odpovídá celkové denní hodnotě AUC 7,24 h.mg/l).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Nežádoucí účinky popsané v odstavcích „Toxikologie“ a „Reprodukční a vývojová toxicita“

v následujícím textu nebyly zjištěny v klinických studiích, avšak objevily se u zvířat při stejných

hladinách expozice, která odpovídá klinické expozici.

Genotoxicita

V Amesově testu a testu chromozomálních aberací u savčích buněk in vitro nebyl prokázán negativní

účinek dimethyl-fumarátu a monomethyl-fumarátu. Dimethyl-fumarát nevykazoval žádný účinek v *in

vivo* testu tvorby mikrojader u potkanů.

Kancerogenita

Studie kancerogenity byly prováděny u myší a potkanů při podávání dimethyl-fumarátu po dobu 2 let.

Dimethyl-fumarát byl aplikován perorálně v dávkách 25, 75, 200 a 400 mg/kg/den u myší a v dávkách

25, 50, 100 a 150 mg/kg/den u potkanů.

U myší se zvýšil výskyt renálního tubulárního karcinomu při dávce 75 mg/kg/den, což odpovídá

expozici (AUC) při doporučené dávce u člověka. U potkanů se zvýšil výskyt renálního tubulárního

karcinomu a testikulárního adenomu z Leydigových buněk při dávce 100 mg/kg/den, což odpovídá

přibližně 2krát vyšší expozici než v případě doporučené dávky u člověka. Není známo, jaký význam

mají tato zjištění z hlediska rizika přípravku pro člověka.

Výskyt papilomu skvamózních buněk a karcinomu neglandulárního žaludku (předžaludku) se u myší

zvýšil při expozici ekvivalentní doporučené dávce u člověka. U potkanů se výskyt těchto nádorů zvýšil

při expozici nižší, než odpovídá doporučené dávce pro člověka (na základě AUC). Předžaludky

u hlodavců nejsou podobné žádné anatomické struktuře u člověka.

Toxikologie

U hlodavců, králíků a opic byly prováděny předklinické studie se suspenzí dimethyl-fumarátu

(dimethyl-fumarát v 0,8 % hydroxypropyl-methyl-celulóze) podávané perorální sondou. Studie

chronické toxicity u psů byla založena na perorálním podávání tobolek obsahujících dimethyl-fumarát.

Po opakovaném perorálním podávání dimethyl-fumarátu u myší, potkanů, psů a opic byly zjištěny

změny na ledvinách. U všech druhů zvířat byla zjištěna epiteliální regenerace v oblasti ledvinných

tubulů, což naznačuje přítomnost poranění. V průběhu celoživotního podávání přípravku u potkanů

(2letá studie) byla pozorována renální tubulární hyperplazie. U psů, kterým byly podávány denní

perorální dávky dimethyl-fumarátu po dobu 11 měsíců, se vypočtená hladina dávky, při které byla

pozorována kortikální atrofie, rovnala trojnásobku doporučené dávky na základě AUC. U opic, kterým

byly podávány denní perorální dávky dimethyl-fumarátu po dobu 12 měsíců, byla pozorována nekróza

jednotlivých buněk při dávce rovnající se dvojnásobku doporučené dávky na základě AUC.

Intersticiální fibróza a kortikální atrofie byly pozorovány při dávce odpovídající šestinásobku

doporučené dávky na základě AUC. Klinický význam těchto pozorování pro člověka není znám.

U potkanů a psů byla sledována degenerace semenného epitelu ve varlatech. Poruchy se objevily

u potkanů při podání přibližné doporučené dávky, u psů se pak jednalo o dávku trojnásobnou oproti

doporučené (na základě AUC). Klinický význam těchto pozorování pro člověka není znám.

Při studiích trvajících 3 měsíce nebo déle se v předžaludku myší a potkanů objevily hyperplazie

a hyperkeratóza skvamózního epitelu, zánětlivé změny a papilom či karcinom skvamózních buněk.

Předžaludky u myší a potkanů nejsou podobné žádné anatomické struktuře u člověka.

Reprodukční a vývojová toxicita

Perorální aplikace dimethyl-fumarátu samcům potkanů v dávkách 75, 250 a 375 mg/kg/den před

a v průběhu páření neměla žádný dopad na fertilitu ani u nejvyšší testované dávky (nejméně

dvojnásobná dávka oproti doporučené na základě AUC). Při perorálním podávání dimethyl-fumarátu

samicím potkanů v dávkách 25, 100 a 250 mg/kg/den před a v průběhu páření a pak dále až do 7. dne

březosti došlo k snížení počtu estrů na 14denní období a zvýšení počtu samic s prodlouženým diestrem

u nejvyšší podávané dávky (11násobně vyšší dávka oproti doporučené na základě AUC). Tyto změny

však neovlivnily fertilitu potkanů ani počet životaschopných plodů.

Dimethyl-fumarát dokáže prokazatelně přecházet placentární membránou do fetální krve u potkanů a

králíků. Poměr koncentrace ve fetální a mateřské plazmě je pak 0,48 až 0,64 resp. 0,1. Při podávání

dimethyl-fumarátu v jakékoli dávce nebyly u potkanů ani králíků pozorovány žádné malformace.

Perorální aplikace dimethyl-fumarátu březím potkanům v dávkách 25, 100 a 250 mg/kg/den v období

organogeneze způsobila maternální nežádoucí účinky při 4násobné dávce oproti doporučené na

základě AUC a nízkou hmotnost plodů a opožděnou osifikaci (metatarzy a články prstů zadních

končetin) u 11násobné dávky oproti doporučené dávce na základě AUC. Nízká hmotnost plodů

a opožděná osifikace byly považovány za sekundární změny vyvolané maternální toxicitou (snížená

tělesná hmotnost a nižší příjem krmiva).

Při perorální aplikaci dimethyl-fumarátu březím ramlicím (králičím samicím) během organogeneze

v dávkách 25, 75 a 150 mg/kg/den nedošlo k žádným nežádoucím účinkům na embryofetální vývoj.

Při 7násobné dávce oproti doporučené na základě AUC došlo ke snížení tělesné hmotnosti samic a při

16násobné dávce oproti doporučené podle AUC se objevil zvýšený počet abortů.

Pokud byl dimethyl-fumarát podáván perorálně březím a laktujícím potkanům v dávkách 25, 100

a 250 mg/kg/den, došlo ke snížení tělesné hmotnosti F1 potomstva a opožděnému pohlavnímu

dozrávání F1 samců při 11násobné dávce oproti doporučené podle AUC. Nebyl prokázán žádný vliv

na fertilitu F1 potomstva. Nižší tělesná hmotnost potomstva vznikla sekundárně následkem maternální

toxicity.

Toxicita u mláďat

Dvě studie toxicity u juvenilních potkanů s denním perorálním podáváním dimethyl-fumarátu od 28.

postnatálního dne (postanatal day, PND) do 90.-93. PND (odpovídající přibližně věku 3 roky a více

u člověka) odhalily podobnou toxicitu pro cílové orgány v ledvinách a předžaludku jako u dospělých

zvířat. V první studii neovlivnil dimethyl-fumarát vývoj, neurobehaviorální příznaky ani fertilitu

samců a samic až do nejvyšší dávky 140 mg/kg/den (přibližně 4,6násobek doporučené dávky pro

člověka na základě omezených údajů AUC u pediatrických pacientů). Podobně nebyly pozorovány

žádné účinky na samčí reprodukční orgány a přídatné pohlavní žlázy až do nejvyšší dávky dimethyl-

fumarátu 375 mg/kg/den ve druhé studii u samců juvenilních potkanů (přibližně 15násobek domnělé

AUC při doporučené pediatrické dávce). U samců juvenilních potkanů však byly evidentní snížený

obsah minerálů v kostech a snížená hustota ve stehenní kosti a bederních obratlech. Změny v hustotě

kostí byly též zaznamenány u juvenilních potkanů po perorálním podání diroximel-fumarátu, dalšího

esteru kyseliny fumarové, který je v podmínkách in vivo metabolizován na stejný aktivní metabolit

monomethyl fumarát. Hladina bez pozorovaného nežádoucího účinku (*no observable adverse effect

level*, NOAEL) denzitometrických změn u juvenilních potkanů odpovídá přibližně 1,5násobku

předpokládané AUC při doporučené pediatrické dávce. Souvislost účinků na kosti s nižší tělesnou

hmotností je možná, ale nelze vyloučit zapojení přímého účinku. Nálezy v kostech mají pro dospělé

pacienty omezený význam. Význam pro pediatrické pacienty není znám.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Obsah tobolky

Sodná sůl kroskarmelózy (E 468)

Koloidní bezvodý oxid křemičitý (E 551)

Natrium-stearyl-fumarát (E 470A)

Kopolymer kyseliny methakrylové a methyl-methakrylátu 1:1

Kopolymer kyseliny methakrylové a ethyl-akrylátu 1:1 disperze 30%

Mastek (E 553B)

Triethyl-citrát (E 1505)

Glycerol monostearát 40-55

Polysorbát 80 (E 433)

Tobolka

Želatina (E 441)

Oxid titaničitý (E 171)

Žlutý oxid železitý (E 172)

Brilantní modř FCF (E 133)

Potisk tobolky (černý inkoust)

Esterifikovaný šelak (E 904)

Černý oxid železitý (E 172)

Propylenglykol (E 1520)

Koncentrovaný roztok amoniaku

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

3 roky.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 30 °C.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Al//PVC/PVDC blistry nebo kalendářní blistry nebo perforované jednodávkové blistry.

Dimethyl fumarate Sandoz 120 mg enterosolventní tvrdé tobolky

Velikosti balení:

Blistry se 14 enterosolventními tvrdými tobolkami.

Kalendářní blistry se 14 enterosolventními tvrdými tobolkami.

Perforované jednodávkové blistry s 14 x 1 enterosolventní tvrdou tobolkou.

Dimethyl fumarate Sandoz 240 mg enterosolventní tvrdé tobolky

Velikosti balení:

Blistry s 56 enterosolventními tvrdými tobolkami.

Kalendářní blistry s 56 enterosolventními tvrdými tobolkami.

Perforované jednodávkové blistry s 56 x 1 a 168 x1 enterosolventní tvrdou

tobolkou.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními

požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Sandoz s.r.o., Pikrtova 1737/1a, 140 00 Praha 4 – Nusle, Česká republika

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA

Dimethyl fumarate Sandoz 120 mg: 87/574/22-C

Dimethyl fumarate Sandoz 240 mg: 87/575/22-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 8. 8. 2024

Datum posledního prodloužení registrace:

10. DATUM REVIZE TEXTU

8. 4. 2026