DIPHERELINE

SPC223915

Sp. zn. sukls136346/2025

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

DIPHERELINE S.R. 22,5 mg prášek a rozpouštědlo pro injekční suspenzi s prodlouženým uvolňováním

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna injekční lahvička obsahuje 22,5 mg triptorelinu (jako triptorelin-embon át ).

Po rekonstituci ve 2 ml rozpouštědla obsahuje 1 ml suspenze 11,25 mg triptorelinu.

Úplný seznam p omocn ých lát ek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Prášek a rozpouštědlo pro injekční suspenzi s prodlouženým uvolňováním .

4. KLINICKÉ ÚDA JE

4.1 Terapeutické indikace

Diphereline S.R. 22,5 mg je indikován k léčbě lokálně pokročilé ho nebo metastatické ho, hormon- dependentní ho karcinomu prostaty.

Diphereline S.R. 22,5 mg je indikován k léčbě vysoce rizikového lokalizovaného nebo lokálně pokročilé ho hormondependentní ho karcinomu prostaty v kombinaci s radioterapií . Viz bod 5.1.

Diphereline S.R. 22,5 mg je indikován k léčbě centrální předčasné puberty (CPP) u dětí starších 2 let s nástupem

CPP před 8. rokem věku u dívek a před 10. rokem věku u chlapců.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Doporučená dávka přípravku Diphereline S.R. 22,5 mg je 22,5 mg triptorelinu (1 injekční lahvička) podaná každých

6 měsíců (24 týdnů) jako jedna intramuskulární injekce .

Při použití u vysoce rizikového lokalizovaného nebo lokálně pokročilé ho hormon- dependentní ho karcinomu prostaty jako doprovodn é léčb y k radiační terapii a po radiační tera pii klinické údaje ukázaly, že radioterapie následovaná dlouhodobou androgenní deprivací je vhodnější než radioterapie následovaná krátkodobou androgenní deprivací .

Viz bod 5.1. Délka léčby androgenní deprivací doporučovaná lékařskými postupy pro pacienty s vysoce rizikovým lokalizovaným nebo lokálně pokročilým karcinomem prostaty léčené radioterapií je 2 -3 roky.

U pacientů s metastatickým karcinomem prostaty rezistentním na kastraci, u kterých nebyla provedena chirurgická kastrace a kteří jsou léčeni GnRH agonistou, jako je například triptorelin, a u kterých je vhodná léčba abirateron - acetátem, inhibitorem biosyntézy androgenu, nebo enzalutamide m, inhibitorem funkce receptoru androgenu, má léčba GnRH agonistou pokračovat .

Porucha funkce ledvin nebo jater

U pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater není nutné upravovat dávku.

Pediatrická populace

Předčasná puberta (před 8. rokem věku u dívek a před 10. rokem věku u chlapců)

Léčba přípravkem Diphereline S.R. 22,5 mg má u dětí probíhat pod všeobecným dohledem pediatrického endokrinologa nebo pediatra nebo endokrinologa s odborností v léčbě centrální předčasné puberty.

Léčba má být ukončena přibližně ve věku fyziologické puberty u chlapců a dívek a nemá se v ní pokračovat u dívek s kostním věkem více než 12 -13 let. Jsou k dispozici omezené údaje u chlapců týkající se optimální doby ukončení léčby s ohledem na kostní věk, nicméně se doporučuje ukončovat léčbu u chlapců s kostním věkem 13 -14 let.

Způsob podání

Stejně jako u jiných přípravků podávaných injekčně se má místo injekce pravidelně střídat.

Po rekonstituci se má suspenze přípravku Diphereline S.R. 22,5 mg podat intramuskulárně relativně rychle a nepřerušovaně, aby se předešlo možnému ucpání jehly.

Opatření, která musí být přijata před zacházením s přípravkem nebo před jeho podáním

Přípravek Diphereline S.R. 22,5 mg je určen pouze pro intramuskulární podání.

Jelikož je Diphereline S.R. 22,5 mg suspenze mikrogranulí, je třeba se striktně vyvarovat nechtěné intravaskulární aplikaci.

Diphereline S.R. 22,5 mg se musí podávat pod dohledem lékaře.

Návod k rekonstituci tohoto léčivého přípravku před jeho podáním je uveden v bod ě 6.6.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na GnRH, jeho analoga nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bod ě 6.1 (viz též bod 4.8 ).

Triptorelin je kontraindikován v těhotenství a v období kojení (viz bod 4.6).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Použití GnRH agonistů může způsobit snížení kostní minerální denzity. U mužů předběžná data naznačují, že užití bifosfonátů v kombinaci s GnRH agonistou může redukovat ztrátu kostních minerálů. Zvláštní pozornosti je třeba věnovat u pacientů s dalšími rizikovými faktory pro osteoporózu (např. chronický abusus alkoholu, kuřáci, dlouhodobá léčba léčivými látkami, které snižují kostní minerální denzitu, např. antikonvulz iva nebo kortikoidy, osteoporóza v rodinné anamnéze, malnutrice) .

Vzácně může léčba a gonisty GnRH odhalit přítomnost dříve nezjištěného adenomu hypofýzy z gonadotropních buněk. U těchto pacientů se může vyskytnout pituitární apoplexie, charakterizována náhlou bolestí hlavy, zvracením, poruchou zraku a oftalmoplegií.

U pacientů léčených agonisty GnRH, jako je např. triptorelin, je zvýšené riziko rozvoje deprese, která může být i závažná. Pacienti mají být s ohledem na toto riziko informováni a v případě výskytu depresivních symptomů léčeni odpovídajícím způsobem. Pacienti se známou depresí mají být během terapie pozorně sledováni.

Pozornosti při intramuskulární injekci je třeba u pacientů léčených antikoagulancii z důvodu možného rizika hematomu v místě injekce. Účinnost a bezpečnost přípravku Diphereline S.R. 22,5 mg byla prokázána pouze při intramuskulárním podání. Subkutánní podání se nedoporučuje.

U analogů GnRH byly hlášeny křeče, zejména u dětí. Někteří z těchto pacientů měli rizikové faktory pro záchvaty křečí (jako je anamnéza epilepsie, intrakraniálních nádorů nebo současné užívání léků, o nichž je známo, že představují riziko záchvatových reakcí). Křeče byly hlášeny také u pacientů bez těchto rizikových faktorů.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce, to znamená, že je v podstatě je

„bez sodíku“.

M už i

Triptorelin, tak jako jiní agonisté GnRH, nejprve působí přechodné zvýšení hladiny sérového testosteronu . Jako následek může dojít v prvních týdnech léčby v izolovaných případech k přechodnému zhoršení známek a symptomů spo jených s karcinomem prostaty. Během iniciální fáze léčby by se mělo zvážit přidání vhodného anti -androgenu za účelem zamezení počátečního vzestupu hladin sérového testosteronu a zamezení zhoršení klinických příznaků.

Malé množství pacientů může prodělat dočasné zhoršení známek a příznaků karcinomu prostaty ( vzplanutí tumoru) a dočasný vzestup bolestí souvisejících s tumorem (metastatická bolest), což může být zvládnuto symptomaticky.

Stejně jako u jiných agonistů GnRH byly pozorovány izolované případy komprese míchy a uretrální obstrukce.

Pokud se vyvine komprese míchy nebo porucha funkce ledvin, m á se zahájit standardní léčba těchto komplikací a v extrémních případech se m á zvážit bezprostřední orchiektomie ( chirurgická kastrace ) . Pozorné sledování je indiko váno během prvních týdnů léčby zvláště u pacientů s metastáz e mi obratlů, s rizikem komprese míchy a u pacientů s obstrukcí močových cest.

Po chirurgické kastraci nenavodí triptorelin žádný další pokles sérových hladin testosteronu. Jakmile se na konci prvního měsíce dosáhne kastrační hladiny testosteronu, sérové hladiny testosteronu se dále udržují tak dlouho, dokud pacienti dostávají injekce každých 6 měsíců (dvacet čtyři týdnů).

Účinnost léčby může být monitorována měřením sérových hladin testosteronu a prostatického specifického antigenu.

Dlouhodobá androgenní deprivace ať již bilaterální orchiektomií nebo podáváním analog GnRH je spojena se zvýšeným rizikem ztráty kostní hmoty, což může vést k osteoporóze a zvýšenému riziku fraktury kostí.

Androgen- deprivační léčba může prodlužovat QT interval.

Před zahájením léčby přípravkem D iphereline S.R. 22,5 mg má lékař zvážit profil přínosů a rizik, včetně rizika t orsade de pointes, u pacientů s rizikovými faktory pro prodloužení QT intervalu v anamnéze a u pacientů souběžně užívajících léčivé přípravky, které mohou prodlužovat QT interval (viz bod 4.5).

Kromě toho bylo z epidemiologických dat pozorováno, že pacienti mo hou mít metabolické změny (například intoleranci glukózy, steatózu jater ) nebo zvýšené riziko kardiovaskulární nemoci během léčebné androgenní deprivace . Avšak prospektivní data nepotvrdila spojení mezi léčbou analogy GnRH a zvýšením kardiovaskulární mortality. Pacienti se zvýšeným rizikem metabolických nebo kardiovaskulárních nemocí mají být pozorně vyhodnoceni před započetím léčby a adekvátně monitorováni během léčebné androgenní deprivace.

Podání triptorelinu v terapeutických dávkách má za následek potlačení hypofyzárního - gonadálního systému.

Normální funkce je obvykle obnovena po zastavení léčby. Diagnostické testy hypofyzárních - gonadálních funkcí prováděné během léčby a po přerušení léčby analogy GnRH mohou proto být zavádějící.

V důsledku androgenní deprivace může léčba analogy GnRH zvýšit riziko an e mie. Toto riziko má být u léčených pacientů zhodnoceno a odpovídajícím způsobem sledováno.

Pediatrick á populace

Předčasná puberta

Léčba dětí s progresivním tumorem mozku se má řídit pečlivým individuální m posouzením rizik a přínosů.

Je třeba vyloučit předčasnou pseudopubertu (gonadální nebo adrenální tumor nebo hyperplazie) a předčasnou pubertu nezávislou na gonadotropinu (testikulární toxikóza, familiární hyperplazie Leydigových buněk).

U dívek může počáteční stimulace ovarií na začátku léčby následovaná snížením estrogenů navozeným léč bou v prvním měsíci vést k vaginálnímu krvácení lehké nebo střední inte nzity.

Terapie je dlouhodobá, délka léčby je stanovena individuálně. Přípravek Diphereline S.R. 22,5 mg se má podávat co nejpřesněji v pravidelných 6měsíčních intervalech. Výjimečné opoždění termínu podání injekce o několik dní

(169 ± 3 dny) nemá vliv na výsledky léčby.

Po ukončení léčby se objeví znaky charakteristické pro pubertu.

Informace týkající se budoucí fertility jsou zatím omezené, ale zdá se, že reprodukční funkce a fertilita v budoucnosti není léčbou GnRH ovlivněna. U většiny dívek začne pravidelný menstruační cyklus průměrně jeden rok po ukončení léčby.

Během léčby centrální pře d časné puberty agonistou GnRH může dojít ke snížení kostní minerální denzity v důsledku očekávaných účinků suprese estrogenu. Nicméně po ukončení léčby zůstává zachován násl e dný přírůstek kostní hmoty a vrchol kostní hmoty v pozdní dospělosti se nezdá být léčbou ovlivněn.

Po přerušení léčby agonistou GnRH může být pozorováno sklouznutí hlavice femorální epifýzy. Je navržena teorie, že nízká koncentrace estrogenu během léčby agonistou GnRH oslabuje epifyzární ploténku. Zvýšení rychlosti růstu po zastavení léčby má za následek snížení posouvací síly potřebné k posunutí epifýzy.

Idiopatická intrakraniální hypertenze

U pediatrických pacientů používajících triptorelin byla hlášena idiopatická intrakraniální hypertenze (pseudotumor cerebri). Pacienti mají být upozorněni na známky a příznaky idiopatické intrakraniální hypertenze, včetně závažných

nebo opakujících se bolestí hlavy, poruch vidění a tinitu. Pokud se objeví idiopatická intrakraniální hypertenze, je třeba zvážit vysazení triptorelinu.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Pokud se triptorelin používá současně s léčivým i látkami ovlivňujícími hypofyzární sekreci gonadotropinů, je třeba postupovat s opatrnost í a doporučuje se, aby se kontroloval pacientův hormonální stav.

Kvůli souvislosti androgen - deprivační léčby a prodloužení QT intervalu má být pečlivě zvážena souběžná léčba přípravkem D iphereline S.R. 22,5 mg s léčivými přípravky, o kterých je známo, že prodlužují QT interval, nebo léčba přípravky, které mohou vyvolat t orsade de pointes, jako antiarytmika třídy I A (např. chinidin, disopyramid) nebo třídy III (např. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid), met h adon, moxifloxacin, antipsychotika a další (viz bod

4.4.).

Pediatrická populace

Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.

4.6 Fertilita, t ěhotenství a kojení

Těhotenství:

Diphereline S.R. 22,5 mg je určen pro dospělé muže a děti. Jsou k dispozici velmi omezené údaje o použití triptorelinu u těhotných žen. Diphereline S.R. 22,5 mg není indikován k použití u žen ve fertilním věku .

Před předepsáním přípravku Diphereline S.R. 22,5 mg je třeba se ujistit, že pacientka není těhotná.

Triptorelin se nesmí používat v těhotenství, protože současné podávání agonisty GnRH je spojeno s teoretickým rizikem potratu nebo abnormalit u plodu. Před léčbou mají být potenciálně fertilní ženy pečlivě vyšetřeny, aby se vyloučilo těhotenství. Během léčby až do návratu menstruace mají být zavedeny nehormonální metody antikoncepce.

Studie na zvířat ech ukázaly účinek na reprodukční parametry (viz bod 5.3).

Kojení

Diphereline S.R. 22,5 mg je kontraindikován v období kojení .

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Nebyly prováděny žádné studie účinků ovlivňujících schopnost řízení motorových vozidel a obsluhy strojů. Avšak schopnost řízení motorových vozidel a obsluhy strojů může být narušena, pokud se u pacienta vyskytne závrať, somnolence a poruchy zraku jako m ožný nežádoucí účinek léčby nebo vyplývající ze základní ho onemoc nění .

4.8 Nežádoucí účinky

Celková tolerance u mužů

Jeli kož pacienti s lokálně pokročilým nebo metastatickým hormon- dependentní m karcinomem prostaty jsou obecně staří a mají jiné nemoci, se kterými se často setkáváme v takto staré populaci, více než 90 % pacientů zařazených do klinických studií hlásilo nežádoucí účinky a často je obtížné vyhodnotit kauzalitu. Tak j ak vidíme u léčby jinými agonisty GnRH a po chirurgické kastraci, nejčastěji pozorované nežádoucí účinky spojené s triptorelinem byly v důsledku jeho očekávaných farmakologických účinků. Tyto účinky zahrnovaly návaly horka a snížené libido.

S výjimkou imuno - alergických reakcí (vzácné) a reakcí v místě injekce (<5 %) je o všech ostatních nežádoucích účincích známo, že souvisejí se změnou testosteronu.

Následující nežádoucí účinky byly hlášeny jako přinejmenším „možná související“ s léčbou triptorelinem. O většině z těchto nežádoucích účinku je známo, že souvisejí s biochemickou nebo chirurgickou kastrací.

Frekvence těchto nežádoucích účinků je klasifik ována následovně :

velmi časté (≥ 1/ 10), časté (≥1 /100 až <1/ 10), méně časté (≥1 /1 000 až <1/100 ), vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000) , není známo (z dostupných údajů nelze určit) .

• Tato frekvence je dána frekvencí skupinového efektu GnRH agonistů

**Hlášena po počátečním podání u pacientů s adenomem hypofýzy

***Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny křeče u pacientů léčených GnRH analogy včetně triptorelinu

Triptorelin způsobuje přechodné zvýšení cirkulujících hladin testosteronu během prvního týdne po iniciální injekci přípravku s prodlouženým uvolňováním. S tímto počátečním zvýšením cirkulujících hladin testosteronu může malé procento pacientů (  5 %) prodělat dočasné zhoršení známek a symptomů jejich karcinomu prostaty (jeho relapsu), obvykle manifestované zvýšení m močových příznaků ( < 2 %) a metastatické bolesti (5 %) , jež mohou být zvládnut y symptomaticky. Tyto symptomy jsou přechodné a obvykle vymizí během jednoho nebo dvou týdnů.

Objevily se izolované případy exacerbace symptomů onemocnění, buď uretrální obstrukce nebo komprese míchy metastázami. Proto mají být pacienti s metastatic kými obratlovými lézemi a/nebo s obstrukcí horního nebo dolního močového traktu důkladně sledováni během prvních několika týdnů léčby (viz bod 4.4).

Použití GnRH ago nistů k léčbě karcinomu prostaty může být spojeno se zvýšenou ztrátou kostní hmoty, což může vést k osteoporóze a zvýšenému riziku fraktury kostí. To může rovněž vést k nesprávné diagnóze kostních metastáz.

Pacienti, kteří jsou dlouhodobě léčeni analog em GnRH v kombinaci s radioterapií, mohou mít více nežádoucích účinků, většinou gastrointestinálních a souvisejících s radioterapií.

Celková tolerance u dětí (viz bod 4.4)

Frekvence nežádoucích účinků je klasifikována následovně: velmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1 000 až <1/100).

*Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny křeče u pacientů léčených GnRH analogy včetně triptorelinu

Obecně

U pacientů podstupujících léčbu analogem GnRH byl hlášen zvýšený počet lymfocytů. Tato sekundární lymfocytóza patrně souvisí s kastrací navozenou GnRH a patrně to signalizuje, že gonadální hormony jsou zapojeny do involuce thymu.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Farmaceutické vlastnosti přípravku Diphereline S.R. 22,5 mg a jeho způsob podání činí náhodné nebo chtěné předávkování nepravděpodobným. Nejsou žádné zkušenosti s předávkováním u člověka. Zvířecí testy naznačují, že po vyšších dávkách Diphereline S.R. 22,5 mg nebudou evidentní žádné jiné účinky než zamýšlené terapeutické

účinky na koncentrace sexuálních hormonů a na reprodukční orgány . Jestliže se objeví předávkování, je indikována symptomatická léčba .

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Hormon y a příbuzné látky, a nalogy gonadotropin-releasing hormonu.

ATC kód : L02AE04.

Mechanismus působení a farmakodynamické účink y

Triptorelin, agonista GnRH, působí jako mocný inhibitor sekrece gonadotropinů při kontinuálním podání a v terapeutických dávkách. S tudie u zvířat a lidí ukázaly, že po podání triptorelinu dojde k iniciálnímu a přechodnému zvýšení cirkulujících hodnot luteinizačního hormonu (LH), folikulostimulačního hormonu (FSH) , testosteronu u jedinců mužského pohlaví a estradiolu u jedinců ženského pohlaví .

Avšak chronické a kontinuální podávání triptorelinu má za následek sníženou sekreci LH a FSH potlačení testikulární a ovariální steroidogeneze.

U mu žů s karcinomem prostaty:

Redukce hladin sérového testosteronu na rozsah běžně pozorovaný u chirurgicky kastrovaných mužů se objevuje zhruba

2- 4 týdny po zahájení léčby. Diphereline S.R. 22,5 mg je navržen k dodání 22,5 mg tr ipto relinu během 6měsíčního období. Jakmile je na konci prvního měsíce dosaženo kastrační hladi ny testosteronu, udržují se tyto sérové hladiny testosteronu, dokud pacienti dostávají své injekce každých 24 týdnů.

To to má za následek průvodní atrofii sexuálních orgánů. Tyto účinky jsou obecně reverzibilní při přerušení léčebného přípravku. Účinnost léčby může být monitorována měřením sérové hladiny testosteronu a prostatického specifického antigenu. Jak se ukázalo během programu klinických studií, u Diphereline S.R. 22,5 mg byl medián relativního snížení

PSA v 6 měsících 97 %.

U zvířat vedlo podání triptorelinu k inhibici růstu některých hormon -senzitivn ích tumorů prostaty v experimen tálních modelech.

Klinick á účinnost a bezpečnost u karcinomu prostaty

Podání Diphereline S.R. 22,5 mg paci entům s pokročilým karcinomem prostaty jako intramuskulární injekce celkem 2 dávek (12 měsíců) vedlo k dosažení kastračních hladin testosteronu v 97,5 % pacientů po 4 týdnech a udržení kastračních hladin testosteronu u 93 % pacientů od 2. měsíce do 12. měsíce léčby.

Několik randomizovaných dlouhodobých klinických studií u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty poskytuje důkazy ve prospěch androgen - deprivační léčby deprese androgenu ( androgen deprivation therapy, ADT) v kombinaci s radioterapií (RT) ve srovnání s RT samotnou (RTOG 85 -31, RTOG 86-10, EORTC 22863, D'Amico a kol., JAMA, 2008).

V randomizované klinické studii fáze III (EORTC 22961) zahrnující 970 pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty ( zejména T2c-T4 a několik T1C - T2B pacientů s onemocněním s p atologick ými regionální mi uzlinami ), z nichž

483 byla přidělena krátkodobá androgenní suprese (6 měsíců) v kombinaci s radiační terapií a 487 byla přidělena dlouhodobé léčba (3 roky), srovnávala analýza non -inferiority krátkodobou a dlouhodobou doprovodnou a násle dnou hormonální léčbu s LHRH agonisty, především s triptorelinem (62,2%) nebo goserelinem (30,1%).

Souhrnně byla celková mortalita během 5 let u skupiny s "krátkodobou hormonální léčbou " a "dlouhod obou hormonální léčbou“ 19,0 % a 15,2 % s relativním rizikem 1,42 (horní jednostranný 95,71% CI = 1,79; nebo dvoustranný 95,71% CI

= [1,09; 1,85], p = 0,65 pro non-inferioritu a p = 0,0082 pro post- hoc test rozdílu mezi léčebnými skupinami ). 5 letá mortalita specificky související s karcinomem prostaty u skupiny s "krátkodobou hormonální léčbou" a "dlouhodobou hormonální léčbou" byla 4,78 % a 3,2 % s relativním rizikem 1,71 (95% CI = [1,14 až 2,57], p = 0,002).

Celková kvalita života měřená pomocí QLQ - C30 se významně nelišila mezi oběma skupinami (P = 0,37).

Důkazy pro indikaci vysoce rizikového lokalizovaného karcinomu prostaty jsou založeny na publikovaných studiích radioterapie v kombinaci s analogy GnRH. Byly analyzovány klinické údaje z pěti publikovaných studií (EORTC

22863, RTOG 85-31, RTOG 92-02, RTOG 86- 10 a D'Amico a kol., JAMA, 2008), které všechny prokázaly přínos pro kombinaci GnRH analogu s radioterapií. Jasná diferenciace příslušných studovaných populací na indikaci lokálně pokročilého karcinomu prostaty a vysoce rizikového lokalizovaného karcinomu prostaty nebyla v publikovaných studiích možná.

U pacientů s metastatickým karcinomem prostaty rezistentním na kastraci klinické studie prokázaly prospěšnost podávání abirateron - acetátu, inhibitoru biosyntézy androgenu, nebo enzalutamidu, inhibitoru funkce receptoru androgenu, současně s GnRH agonistou jako je triptorelin.

Klinická účinnost a bezpečnost u dětí s pře d časnou pubertou

V nekomparativní klinické studii bylo 44 dětí s centrální předčasnou pubertou (39 dívek a 5 chlapců) léčeno celkově dvěma intramuskulárními injekcemi přípravku Diphereline S.R. 22,5 mg přes 12 měsíců (48 týdnů). Suprese stimulovaných koncentrací LH na prepubertální úroveň bylo dosaženo u 95,5 % subjektů ve 3. měsíci a u 93,2 % a

97,7 % v 6. a 12. měsíci léčby.

Důsledkem je regrese nebo stabilizace sekundárních pohlavních znaků a zpomalení zrychleného kostního zrání a růstu.

U dívek může počáteční stimulace ovarií na začátku léčby následovaná potlačením produkce estrogenů navozeným léčbou v prvním měsíci vést k vaginálnímu krvácení lehké nebo střední inte nzity.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce:

Po jedné intramuskulární injekci Diphereline S.R. 22,5 mg u paci entů s karcinomem prostaty bylo t 3 (2 – 12) max hodiny a C (0 – 169 dní) bylo 40,0 (22,2 – 76, 8) ng/ml.

max

U dětí s předčasnou pubertou byl o t 4 (2 - 8) hodiny a C (0 - 169 dní) bylo 39,9 (19,1-107,0) ng/ml.

max max

Triptorelin se neakumuloval po dobu 12 měsíců léčby.

Distribuce:

Výsledky farmakokinetického výzkumu vedeného u zdravých mužů ukazuje, že po intravenózním bolusovém podání je triptorelin distribuován a eliminován podle 3kompartmentového modelu a odpovídající poločas byl zhruba 6 minut, 45 minut a 3 hodiny.

Distribuční objem triptorelinu v ustáleném stavu po intravenózním podání 0,5 mg triptorelin acetátu je u zdravých dobrovolníků mužského pohlaví zhruba 30 l. Jelikož neexistují důkazy o tom, že by se triptorelin v klinicky relevantních koncentracích vázal na plazmatické bílkoviny, jsou interakce léčivých přípravků zahrnující přemístění na vazné místo nepravděpodobné .

Biotransformace:

Metabolity triptorelinu nebyly u člověka určovány. Avšak farmakokinetická data u člověka naznačují, že fragmenty s C- terminálem produkované tkáňovou degradací jsou buď kompletně odbourány v tkáních , nebo jsou rychle dále degradovány v plazmě, nebo odstraněny ledvinami.

Eliminace:

Triptorelin je eliminován jak játry , tak ledvinami. Po intravenózním podání 0,5 mg triptorelinu zdravým dobrovolníkům mužského pohlaví bylo 42 % dávky vyloučeno do moči jako intaktní triptorelin, jenž se zvýšil na

62 % u pacientů s poruchou funkce jater. Jelikož clearance kretininu (Cl ) činila u zdravých dobrovolníků creat

150 ml/min a jen 90 ml/min u poruch funkce jater, ukazuje to, že játra jsou hlavním místem eliminace triptorelinu.

U těchto zdravých dobrovolníků skutečný konečný poločas triptorelinu byl 2,8 hod a celková clearance triptorelinu byla 212 ml/min, přičemž ta byla závislá na kombinaci hepatální a renální eliminace.

Ostatní speciální populace:

Po intravenózním podání 0,5 mg triptorelinu subjektům se středně závažnou renální insuficiencí (Cl 40 ml/min) creat byl eliminační poločas triptorelinu 6,7 hod, u subjektů se závažnou renální insuficiencí (Cl 8,9 ml/min) byl 7,81 creat hod. a u pacientů s poruchou funkce jater (Cl 89,9 ml/min) byl 7,65 hod.

creat

Účinky věk u a rasy na farmakokinetiku triptorelinu nebyly systematicky studo vány. Avšak farmakokinetická data získaná od zdravých dobrovolníků mužského pohlaví ve věku 20 – 22 let se zvýšenou clearancí kreatininu (zhruba

150 ml/min) nasvědčovaly, že u mladých lidí byl triptorelin eliminován dvakrát rychleji. To souvisí se skutečností, že clearance triptorelinu koreluje s celkovou clearancí kreatininu, o níž je známo, že klesá s věkem.

Z důvodu široké bezpečnostní hranice triptorelinu a jelikož Diphereline S.R. 22,5 mg je forma s prodlouženým uvolňováním, nedoporučuje se žádná úprava dávky u pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater.

Farmakokinetick ý/farmakodynamický vztah :

Vztah farmakodynamiky/ farmakokinetiky triptorelinu není přímo hodnotitelný, jelikož je nelineární a závislý na čase. Po akutním podání novým subjektům tak triptorelin indukuje zvýšení odpovědi LH a FSH závislé na dávce.

Když se podá jako forma s prodlouženým uvolňováním, stimuluje triptorelin během prvních dní po podání sekreci

LH a FSH a následně sekreci testosteronu. Jak ukazují výsledky různých studií bioekvivalence, maximálního vzestupu testosteronu je dosaženo po asi 4 dnech s ekvivalentním c , jež je nezávislé na poměru uvolňování max triptorelinu. Tato iniciální odpověď se neudrží navzdory kontinuálnímu vystavení triptorelinu a je následována progresivním a ekvivalentním snížením hladin testosteronu. Také v tomto případě rozsah vystavení trip torelinu se může významně měnit, aniž by to ovlivnilo celkový účinek na sérové hladiny testosteronu.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Toxicita triptorelinu vůči extragenitálním orgánům je nízká.

Pozorované účinky převážně souvisely s exacerbací farmakologických účinků triptorelinu.

U studií chronické toxicity s klinicky relevantními dávkami indukoval triptorelin makro - a mikroskopické změny reprodukčních orgánů samců potkanů, psů a opic. Tyto byly považovány za reakci na potlačenou funkci gonád způsobenou farmakologickou aktivitou sloučeniny. Změny byly zčásti zvráceny během zotavení. Po subkutánním podání 10 μg/kg potkanům 6. až 15. den gestace, triptorelin nevyvolal žádný embryotoxický, teratogenní ani žádný jiný účinek na vývoj potomstva (F1 generace) nebo jejich reprodukční výkon. Při 100 μg/kg byla pozorována redukce nárůstu hmotnosti matek a zvýšený počet resorpcí.

Triptorelin není mutagenní in vitro ani in vivo . U myší se neukázal žádný onkogenní účinek triptorelinu v dávce až do 6 000 μg/kg po 18 měsících léčby. 23měsíční studie karcinogenicity u potkanů ukázala téměř 100% incidenci benigního hypofyzárního tumoru v každé dávkové hladině, vedoucí k předčasné mu úmrtí. Zvýšená incidence hypofyzárních tumorů u potkanů je častý efekt spojený s léčbou analogem GnRH. Klinická relevance tohoto není známa.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Prášek:

Polyglaktin, mannitol, sodná sůl karmelosy, polysorb á t 80.

Rozpouštědlo:

Voda pro injekci.

6.2 Inkompatibility

Studie kompatibility nejsou k dispozici, a proto nesmí být tento léčivý přípravek mísen s jinými léčivými přípravky.

6.3 Doba použitelnosti

4 roky

Pou žijte bezprostředně po přípravě suspenze.

Z mikrobiologického hlediska má být injekční suspenze připravená k použití použita okamžitě.

Pokud není použita okamžitě, doba a podmínky před použitím jsou v odpovědnosti uživatele a normálně nem á být doba delší než 24 hodin při teplotě 2 °C až 8 oC.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C.

Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho rekonstituci jsou uvedeny v bod ě 6.3.

6.5 Druh obalu a obsah balení

I njekční l ahvička s práškem: 6ml průhledná světle hnědá injekční lahvička s přepážkou (sklo třídy I) s brombutylov ou zátkou a hliníkovým víčkem s tmavě zeleným odtrhovacím krytem .

Ampulka s rozpouštědlem: průhledná bezbarvá ampulka (sklo třídy I) obsahující 2 ml sterilního rozpouštědla k přípravě suspenze .

Krabička:

1 injekční lahvička, 1 ampul ka a 1 blistr obsahující 1 in jekční stříkačk u a 2 jehly.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Suspenze pro injekci musí být rekonstituována za použití aseptických technik a pouze s použitím ampulky s rozpouštědlem pro injekci.

Je třeba přísně dodržet instrukce pro přípravu uvedené dále a v příbalové informaci.

Nasajte rozpouštědlo do přiložené injekční stříkačky z a pomoci jehly určené k rekonstituci (20G, bez bezpečnostního systému) a přenes te do injekční lahvičky obsahující prášek. Suspenze má být rekonstituována jemn ým kýváním ze strany na stranu až do vytvoření homogenní mléčné suspenze. Neobracejte injekční lahvičku dnem vzhůru.

Je důležité zkontrolovat, zda se v injekční lahvičce nenachází žádný nerozpuštěný prášek. Získanou suspenzi pak natáhněte zpět do injekční stříkačky, aniž byste injekční lahvičku obraceli dnem vzhůru .

Poté vyměňte jehlu použitou pro rekonstituci a použijte jehlu (20 G, s bezpečnostním systémem) pro podání přípravku.

Jelikož je přípravek ve formě suspenze, injekce má být podána bezprostředně po rekonstituci, aby se předešlo vy srážení suspenze.

Pouze k jednorázové mu použití.

Použité jehly, veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Ipsen Pharma, 70 rue Balard, 75015 Paris, Francie

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO / REGISTRAČNÍ ČÍSLA

56/134/11-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 16. 2. 2011

Datum posledního prodloužení registrace: 17. 4. 2019

10. DATUM REVIZE TEXTU

1. 4. 2025