Fentalis

SPC229483

Sp. zn. sukls1467/2025

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Fentalis 12,5 mikrogramů/hodinu transdermální náplast

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Fentalis 12,5 mikrogramů/hodinu transdermální náplast

Jedna transdermální náplast (plocha absorpčního povrchu 5,25 cm 2) obsahuje 2,89 mg fentanylu , což odpovídá rychlosti uvolňování léčivé látky 12,5 * µg/h.

Pomocné látky se známým účinkem:

Jedna transdermální náplast obsahuje 2,89 mg čištěného s ójového oleje.

což

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Transdermální náplast

Průhledná , kulatá, podlouhlá transdermální náplast tvořená ochranným filmem (který se odstraní před aplikací náplasti) a dvěma funkčními vrstvami: jedna samolepící vrstva matrice obsahující fentanyl a podkladový film nepropustný pro vodu.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Dospělí

P ří pravek Fentalis je indikován k tlumení silné chronické bolesti vyž adující dlouhodobé kontinuální podávání opioidních analgetik.

Děti

Dlouhodobé tlumení silné chronické bolesti u dě tí od 2 let, které jsou l éčeny opioidy.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dávky fentanylových náplastí je zapo tř ebí ur čo vat individuál ně dle stavu pacienta a v pravidelných intervalech po aplikaci vyhodnocovat úč inek. Je nutno pou žív at nejn ižš í úč innou dávku. Náplasti jsou na vrž eny tak, ž e do systémov ého oběhu u vol ňu jí p ři b ližně 12,5; 25; 50; 75 a 100 mikrogram ů fentanylu za hodi nu, což ve stejném po ř adí odpovídá p ři b ližně 0,3; 0,6; 1,2; 1,8 a 2,4 miligram ů za den.

Stanovení počá t eční dávky

Vhodná počá t eční dávka fentanylové náplasti musí být stanovena na zákl adě pacientova s ouča sného u žív ání opioi dů. Použit í fentanylových náplastí se dopor uču je u pacient ů, kte ř í prokázali toleranci k opioi dů m. Da lším i faktory, které je tř eba vzít v úvahu, jsou s ouča sná kondice a zdravotní stav pacienta, v če t ně hmotnosti, v ě ku a rozsahu oslabení a rov něž st upeň tolerance opioi dů.

Dospělí

Pacienti s tolerancí k opioi dům

Pro p ř evedení pacient ů s tolerancí k opioi dům z perorálních nebo parenterálních opioi dů na p ří pravek

Fentalis se řiďt e p řepoč tem ekvianalgetických dávek uvedených n íž e. Dávka m ůž e být násl edně d le po tř eby titrována sm ě rem k vyšší m nebo n ižší m hodnotám pomocí náplastí 12,5 nebo 25 mikrogram ů za hodinu s cílem dosáhnout nejn ižš í vhodné dávky fentanylové náplasti v závislosti na l éčebné odezv ě a po třebě suplementární analgezie.

Opioid-naivní pacienti

O becně platí, ž e u opioid-naivních pacient ů se transdermální cesta podání nedopor uču je. Je vhodné zvá ži t alternativní cesty podání (perorální, parenterální). Aby se u opioid- naivních pacient ů zabránilo p ř edávkování, dopor uču je se podávat nízké dávky opioi dů s oka mžitý m uvol ňo váním (nap ř . morfin, hydromorfon, oxykodon, tramadol a kodein), které je nutno titrovat do dosa ž ení ekvianalgetického dávkování fentanylové náplasti s rychlostí uvol ňo vání 12,5 nebo 25 mikrogram ů za hodinu. Potom mohou být pacienti p ř evedeni na p ří pravek Fentalis.

Za okolností, kdy se zahájení l éčby perorálními opioidy u opioid-naivních pacient ů nepo va ž uje za mo ž né a má se za to, ž e fentanylové náplasti jsou jedinou vhodnou mo ž ností l éčb y, lze uva ž ovat pouze o nejn ižš í počá t eční dávce (tj. 12,5 mikrogram ů za hodinu). Za takovýchto okolností je nutno pacienta peč liv ě sledovat. P ř i zahajování l éčby u opioid-naivních pacient ů ex istuje mo ž nost vzniku záva ž né nebo živ ot ohro ž ující hypoventilace i p ř i pou žit í nejn ižš í dávky p ří pravku Fentalis (viz body 4.4 a 4.9).

Ekvianalgeti cký přepočet

U pacient ů v s ouča snosti u žív ajících opioidní analgetika je nut no počá t eční dávku p ří pravku Fentalis zalo ži t na denní dávce p ř edchozího opioidu. P ř i vý poč tu vhodné počá t eční dávky p ří pravku Fentalis postupujte dle následujících krok ů.

1. Vy poč ítejte 24hodinovou dávku (miligram/den) práv ě u žív aného opioidu.

2. Za pou žit í násobících faktor ů u vedených v tabulce 1 pro odpovídající cestu podání p ř eve ďt e toto mno žstv í na ekvianalgetickou 24hodinovou perorální dávku morfinu.

3. K odvození dávkování p ří pravku Fentalis odpovídajícího vy poč ítané 24hodinové ekvianalgetické dávce morfinu pou žijt e p ř evodní tabulku 2 nebo 3, a to následov ně:

a. Tabulka 2 je ur čena pro dos pě lé pacienty, kte ř í po tř ebují stří dání opioi dů nebo kte ř í jsou klinicky m éně stabilní (p ř evodní pom ěr perorálního morfinu na transdermální fentanyl se p ři b ližně rovná 150:1).

b. Tabulka 3 je ur čena pro dos pě lé pacienty, kte ř í jsou na stabilním a dob ř e sná š eném re žim u podávání opioi dů (p ř evodní pom ěr perorálního morfinu na transdermální fentanyl se p ři b ližně rovná 100:1).

Tabulka 1: P ř evodní tabulka – násobící faktory k p ř evodu denní dávky p ř edchozího opioidu na ekvianalgetickou 24hodinovu perorální dávku morfinu (miligram/den p ř edchozího opioidu x faktor = ekvianalgetická 24hodinová perorální dávka morfinu) a Perorální/i.m. účinek morfinu je založen na klinických zkušenostech u pacientů s chronickými bolestmi.

b Založeno na jednodávkových studiích, kdy i.m. dávka každé uvedené léčivé látky byla porovnána s morfinem s cílem stanovit relativní účinnost. Perorálními dávkami jsou dávky doporučené při přechodu z parenterální na perorální cestu.

Tabulka 2: Doporučené počáteční dávkování přípravku Fentalis založené na denní perorální dávce morfinu (u pacientů, kteří potřebují střídání opioidů nebo u klinicky méně stabilních pacientů:

převodní poměr perorálního morfinu na transdermální fentanyl je přibližně roven 150:1) 1

Dávkování př ípravku Fentalis (mikrogram za

Perorální 24hodinový morfin hodinu)

(miligram za den)

<90 12,5

90-134 25

135-224 50

225-314 75

315-404 100

405-494 125

495-584 150

585-674 175

675-764 200

765-854 225

855-944 250

945-1034 275

1035-1124 300

1 V klinických studiích bylo jako základ pro převod na fentanyl transdermální náplasti použito toto rozmezí denních dávek perorálního morfinu.

Tabulka 3: Doporučené počáteční dávkování přípravku Fentalis založené na denní perorální dávce morfinu (u pacientů na stabilní a dobře snášené léčbě opioidy: převodní poměr perorálního morfinu na transdermální fentanyl je přibližně roven 100:1)

Dávkování př ípravku Fentalis (mikrogram za

Perorální 24hodinový morfin hodinu)

(miligram za den)

≤ 44 12,5

45-89 25

90-149 50

150-209 75

210-269 100

270-329 125

330-389 150

390-449 175

450-509 200

510-569 225

570-629 250

630-689 275

690-749 300

Počá t eční vyhodnocení maximálního analgetick ého úč inku p ří pravku Fentalis není mo ž né d říve než po 24hodinové aplikaci náplasti. Tento odstup je nutný vzhledem k postupnému nár ů stu sérových koncentrací fentanyl u během 24 hodin po první aplikaci náplasti.

P ř edchozí analgetickou terapii je tedy zapo tř ebí redukovat post upně, do kud nedojde po aplikaci úvodní dávky k plnému rozvinutí analgetick ého úč inku p ří pravku Fentalis.

Titrace dávky a ud rž ovací l éčba

Náplast p ří pravku Fentalis se musí m ěn it ka ž dých 72 hodin.

Dávka se titruje individuál ně na zákl adě pr ů m ě rného denního u žív ání dopl ň kových analgetik až do dosa ž ení rovnováhy mezi analgetickým úč inkem a tolerancí. Titraci dávky se obvykle dopor uču je prov ádět zvyš ováním o 12,5 mikrogram ů za hodinu nebo 25 mikrogram ů za hodinu, s p ři hlédnutím k po ž adavku suplementární analgezie (perorální morfin 45/90 mg/ den ≈ Fentalis 12,5/25 µg/h) dle intenzity pacientovy bolesti. Po zvýš ení dávky m ůž e trvat až 6 dní , než pacient dosáhne rovnováhy na nové dávkovací úrovni. Proto musí mít pacient po zvýš ení dávky nalepeny náplasti s vyšš í dávkou po dobu dvou 72 hodin p ř edtím , než dojde k da lším u zvýš ení dávky.

P ř i dávkách vyšších než 100 mikrogram ů za hodinu lze pou ží t více než jednu náplast p ří pravku

Fentalis. Pacienti mohou p ř i „p r ů lomov é“ bolesti vyž adovat pravidelné dopl ň kové dávky krátk odobě pů sobících analgetik. Pokud dávka fentanylové náplasti p ř esáhne 300 mikrogram ů za hodinu, mohou ně kte ř í pacienti vyž adovat dopl ň kové nebo alternativní metody podávání opioi dů.

Při nedostatečné kontrole bolestí se má zvážit možnost hyperalgezie, tolerance a progrese základního onemocnění (viz bod 4.4).

Pokud je analgezie nedost aču jící pouze během první aplikace, lze fentanylovou náplast po 48 hodinách nahradit náplastí se stejnou dávkou nebo lze dávku po 72 hodinách zvýšit .

Pokud je tř eba náplast nahradit (nap ř . kdy ž se odlepí) d říve, než uplyne 72 hodin, musí se na jiné místo k ůž e aplikovat náplast o stejné síle. To m ůž e vést ke zvýš eným sérovým koncentracím (viz bod

5.2) a pacienta je nut no peč liv ě sledovat.

Délka a cíle léčby

Před zahájením léčby přípravkem Fentalis je třeba se společně s pacientem dohodnout na strategii léčby, včetně délky léčby a jejích cílů a plánu ukončení léčby, v souladu s pokyny pro léčbu bolesti. V průběhu léčby mají být lékař a pacient často v kontaktu, aby bylo možné vyhodnotit, zda je nutné pokračovat v léčbě, zvážit přerušení léčby a v případě potřeby upravit dávkování. Při absenci adekvátní kontroly bolesti je třeba zvážit možnost hyperalgezie, tolerance a progrese základního onemocnění (viz bod 4.4)

Vysazování fentanylové transdermální náplasti

P ř i nutnosti p ř eru š ení aplikace fentanylové náplasti, musí být její náhrada jinými opioidy postupná, poč ínaje nízkou dávkou, kterou pomalu zvyš ujeme. Je tomu tak proto, ž e koncentrace fentanylu po odstr anění fentanylové náplasti klesají post upně. M ůž e trvat 20 či více hodi n, než se sérové koncentrace fentanylu sn íž í o 50 %. O becně platí, ž e p ř eru š ení analgezie opioidy musí být postupné, aby se zabránilo absti nenčn ím p říz nak ům (viz bod 4.4 a 4.8). Existují hlášení, že rychlé vysazení opioidních analgetik u pacientů, kteří jsou na opioidech fyzicky závislí, vedlo k závažným abstinenčním příznakům a nekontrolovaným bolestem. Vysazování má být založeno na individuální dávce, trvání léčby a odpovědi pacienta s ohledem na bolesti a abstinenční příznaky. Pacienti na dlouhodobé léčbě budou možná potřebovat postupnější vysazování. U pacientů, kteří byli léčeni po krátkou dobu, lze zvážit rychlejší schéma snižování dávek.

Opioidní absti nenční p říz naky js ou u ně kterých pacient ů mo ž né po p ř echodu na jinou látku nebo p ř i úprav ě dávky.

Tabulky 1, 2 a 3 se sm ě jí pou žív at pouze k p ř evodu z jiných opioi dů na p ří pravek Fentalis, nikoli p ř i p ř echodu z p ří pravku Fentalis na jiné z pů soby l éčb y, aby se zamezilo nadhodnocení nové analgetické dávky a potenciálnímu p ř edávkování.

Zvlá št ní populace

Sta rš í pacienti

Sta rš í pacienty je nut no peč liv ě sledovat a dávku je nutno stanovit individuál ně dle jejich stavu (viz body 4.4 a 5.2).

U opioid-naivních starších pacient ů lze o l éčbě uva ž ovat, pouze pokud p ří nosy p ř evá ž í nad riziky. V t ěch to p ří padech lze pr o počá t eční l éčbu u va ž ovat pouze o dávce 12,5 mikrogram ů za hodinu fentanylové náplasti.

Porucha funkce ledvin a jater

Pacienti s poruchou funkce ledvin nebo jater musí být peč liv ě sledováni a dávku je nutno stanovit individuál ně dle jejich stavu (viz body 4.4 a 5.2).

U opioid-naivních pacient ů s poruchou funkce ledvin nebo jater lze o l éčbě uva ž ovat, pouze pokud p ří nosy p ř evá ž í nad riziky. V t ěch to p ří padech lze pr o počá t eční l éčbu u va ž ovat pouze o dávce 12,5 mikrogramů za hodinu fentanylové náplasti.

Pediatrická populace

Dospívající ve věku 16 let a sta rš í

Dod rž ujte dávkování dos pě lých.

D ě ti a dospívající ve věku 2 až 16 let

Fentanylové transdermální náplasti se smí podávat pouze t ěm pediatrickým pacient ům (ve v ě k u 2 až

16 let), kte ř í sná š ejí opioidy, kte ř í ji ž dostávají ekvivalenty nejm éně 30 mg perorálního morfinu za den. K p ř evedení pediatrických pacient ů z perorálních nebo parenterálních opioi dů na fentanylové náplasti se řiďt e p řepoč tem ekvianalgetických dávek (Tabulka 1) a dopor učen ým dávkováním fentanylové náplasti zalo ž eném na denní perorální dávce morfinu (Tabulka 4).

Tabulka 4: Doporučené dávkování fentanylové náplasti u pediatrických pacientů 1 založené na denní perorální dávce morfinu2

Perorální 24hodinový morfin Dávkování p ří pravku Fentalis

(miligram za den) (mikrogram za hodinu)

30-44 12,5

45-134 25

1 Převod na dávkování fentanylové náplasti vyšší než 25 mikrogramů za hodinu je u pediatrických pacientů stejný jako u dospělých (viz Tabulka 2).

2 V klinických studiích byla jak o základ pro převod na fentanylové náplasti použit a tato rozmezí denních dávek perorálního morfinu.

Ve dvou pediatrických studiích byla po tř ebná dávka fentanylu v transdermální náplasti vy poč ítána konzervativ ně: 30 až 44 miligram ů pe rorálního morfinu za den nebo jemu ekvivalentní dávka opioidu byla nahrazena jednou fentanylovou náplastí o síle 12,5 mikrogramů za hodinu . Je nutno poznamenat, ž e toto p ř evodní schéma pr o dě ti se týká pouze p ř echodu z perorálního morfinu (nebo jeho ekvivalentu) na fentanylové náplasti. Toto p ř evodní schéma se nesmí pou žív at k p ř echodu z fentanylových náplastí na jiné opioidy, proto ž e by pak mohlo dojít k p ř edávkování.

Analgetický úč inek první dávky fentanylových náplastí nebude během prvních 24 hodin optimální.

Proto by se pacientovi během prvních 12 hodin po p ř echodu na fentanylové náplasti m ě la podávat p ř edchozí pravidelná dávka analgetik. V da lší ch 12 hodinách se tato analgetika musí poskytnout dle klinické po tř eby.

Nejm éně 48 hodin po zahájení l éčby fentanylovou náplastí nebo po vzestupné titraci dávky se dopor uču je sledování pacienta s ohledem na ne ž ádoucí p ří hody, které mohou zahrnovat hypoventilaci

(viz bod 4.4).

P ří pravek Fentalis se nesmí pou žív at u dě tí mlad ších než 2 roky, proto ž e jeho bez pečno st a úč innost dosud nebyly stanoveny.

Titrace dávky a ud rž ovací dávka u dě tí

Náplasti p ří pravku Fentalis se musí m ěn it ka ž dých 72 hodin. Dávka se titruje individuál ně až do dosa ž ení rovnováhy mezi analgetickým úč inkem a tolerancí. Dávka se nesmí zvy šo vat v intervalech kra tších než 72 hodin. Pokud je analgetický úč inek fentanylových náplastí nedost aču jící, musí se

podat dopl ň kový morfin nebo jiný krátk odobě pů sobící opioid. V závislosti na dodat ečn ých analgetických po tř ebách a stavu bolesti dít ě te lze rozhodnout, ž e se dávka zvýší . Úpravy dávky se prov ádě jí v krocích po 12,5 mikrogramech za hodinu.

Z pů sob podání

P ří pravek Fentalis je ur čen k transdermálnímu podání.

Fentanylové transdermální náplasti se musí aplikovat na nepodrá žděnou a neozá ř enou k ůž i na plochý povrch trupu nebo nadloktí.

U malý ch dě tí je vhodným místem aplikace horní čá st z ad, č ím ž se minimalizuje mo ž nost, ž e si dít ě náplast sundá.

Ochlupení v míst ě aplikace (v hodnějš í je neochlupená oblast) se p ř ed aplikací musí o stří hat (nikoli oholit). Pokud místo aplikace fentanylové náplasti vyž aduje p ř ed nalepením náplasti očištěn í, musí se to provést č istou vodou. Mýdla, oleje, mléka nebo jakákoli jiná č inidla, která mohou k ůž i podrá ž dit nebo naru ši t její charakteristiky, se pou žív at nesm ě jí. K ůž e musí být p ř ed nalepením náplasti úpl ně suchá. Náplasti se musí p ř ed pou žití m zkontrolovat. Na střiž ené, roz dě lené nebo jakkoli po šk ozené náplasti se nesm ě jí pou žív at.

P ří pravek Fentalis se po vyjmutí z uza vř eného obalu musí ihned aplikovat. K vyjmutí náplasti z ochranného s áč ku naj dě te na střiž ený okraj (oz načený na štítk u náplasti ši pkou) . Sáček u na střiž ení p ř elo žt e a poté jej opatr ně roztr hně t e. Sáček dále ote vř ete podél obou stran, p řiče m ž jej otevíráte jako knihu. Ochranná fólie náplasti je na střiž ena. O hně te náplast upro stř ed a oddě lte obě čá sti jednu po druhé. Nedotýkejte se lepivé plochy náplasti. Náplast nalepte lehkým tlakem dl aně trvajícím asi 30 sekund. P ř esv ědč te se, ž e okraje náplasti jsou řádně p řil epeny. Poté si umyjte ruce č istou vodou.

P ří pravek Fentalis lze mít nalepen nep ř e tržitě 72 hodin. Novou náplast je po odlepení p ř edchozí transdermální náplasti nutno nalepit na jiné místo k ůž e. N ež se na stejné místo k ůž e nalepí nová náplast, musí uplynout ně kolik dní.

Náplasti mohou občas vykazovat krystalizac i (bílé struktury na okrajích a/nebo na povrchu matrice).

Přítomnost kr ys talů nemá vliv na účinnost. Nedotýkejte se lepivé strany náplasti ani krystalů.

4.3 Kontraindikace

• Hypersenzitivita na l éč ivou látku, kalafunovou pryskyřic i (hydrogenovanou) , sóju, arašídy nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

• Akutní nebo pooper ační bolest, proto ž e během krátkodobého pou žív ání není ž ádná mo ž nost titrace dávky, a proto ž e m ůž e dojít k záva ž né nebo živ ot ohro ž ující hypoventilaci.

• Záva ž ná respir ační deprese.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Pacienti, u kterých do šl o k záva ž ným ne ž ádoucím p ří hodám, musí být po odstr anění fentanylové náplasti sledováni nejm éně 24 hodin nebo déle, podle klinických p říz nak ů, p roto ž e sérové koncentrace fentanylu klesají post upně a po 20 až 27 hodinách jsou sn íž eny asi o 50 %.

Pacienti a jeji ch pečo vatelé musí být informováni, ž e p ří pravek Fentalis obsahuje l éč ivou látku v mno žství , které m ůž e mít smrtelné následky, zejména u dě tí. Z tohot o dů vodu musí být vš echny náplasti, jak pou žit é, tak nepou žit é, uchovávány mimo dohled a dos ah dě tí.

Vzhledem k rizikům spojeným s náhodným požitím, nesprávným použitím a zneužitím, které zahrnují i smrtelné následky, je nutno pacienty a jejich pečovatele poučit, aby příprav ek Fentalis uchovávali na bezpečném a zajištěném místě, které není pro ostatní přístupné.

Opioid-naivní a opioidy netolerující stavy

Pou žív ání fentanylových náplastí u opioid-naivních pacient ů je spojeno s velmi vzácnými p ří pady výrazného útlumu dechu a/nebo úmrtí, pokud se jedná o opioidní l éčbu p rvní volby, zvlá ště u pacient ů s bolestmi nenádorov ého pů vodu. Mo ž nost záva ž né nebo živ ot ohro ž ující hypoventilace existuje i kdy ž se p ř i zahajování l éčby u opioid-naivních pacient ů použij e nejn ižš í dávka p ří pravku Fentalis, zvlá ště u sta rší ch pacient ů nebo u pac ient ů s poruchou funkce jater nebo ledvin. Sklon k rozvoji tolerance se u jednotliv ců výraz ně liší . Dopor uču je se, aby byly fentanylové náplasti pou žív ány u pacient ů, u kterých se prokázalo, ž e opioidy sná š ejí (viz bod 4.2).

Respi rační deprese

U ně kterých pacient ů m ůž e p ř i pou žív ání fentanylových náplastí dojít k výraznému útlumu dechu;

pacienti musí být s ohledem na tent o úč inek sledováni. Dechová deprese m ůž e p ř etrvávat i po odstr anění fentanylové náplasti. Incidence útlumu dechu se zvyš uje se zvyš ující se dávkou fentanylové náplasti (viz bod 4.9).

Opioidy mohou vyvolávat poruchy dýchání související se spánkem, včetně centrální spánkové apnoe

(CSA) a hypoxie související se spánkem. Užívání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na dávce. U pacientů, kteří mají CSA, zvažte snížení celkové dávky opioidů.

Riziko plynoucí ze souběžného užívání s látkami tlumícími centrální nervový systém (CNS), včetně sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo příbuzná léčiva, alkoholu a narkotik tlumících CNS

Současné užívání transd ermálních náplastí fentanylu a sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo příbuzná léčiva, alkohol a narkotika tlumící CNS, může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a smrti . Vzhledem k těmto rizikům je souběžné předepisování těchto sedativ vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat transdermální náplast fentanyl souběžně se sedativy , je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na nejkratší možnou dobu léčby.

Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznaků m respirační deprese a sedace.

V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).

Chronická plicní nemoc

U pacient ů s chronickou obstruk ční nebo jinou plicní nemocí mohou fentanylové náplasti vyvolat záva žnějš í ne ž ádoucí úč inky. U takových pacient ů mohou opioidy sn íži t dechovou pohotovost a zvýši t odpor v dýchacích cestách.

Účinky dlouhodobé léčby a tolerance

U všech pacientů se po opakovaném podání opioidů může vyvinout tolerance k analgetickým účinkům, hyperalgezie, fyzická a psychická závislost, zatímco u některých nežádoucích účinků, jako je zácpa vyvolaná opioidy, se vyvine neúplná tolerance. Zejména u pacientů s chronickou bolestí nenádorového původu bylo zaznamenáno, že u kontinuální dlouhodobé léčby opioidy nemusí dojít k významnému zmírnění intenzity bolesti. V průběhu léčby mají být lékař a pacient často v kontaktu, aby bylo možné vyhodnotit, zda je nutné pokračovat v léčbě (viz bod 4.2). Pokud se dojde k rozhodnutí, že pokračování léčby nemá žádný přínos, je nutno dávku snižovat postupně, aby se zamezilo vzniku abstinenčních příznaků.

U pacienta fyzicky závislého na opioidech nevysazujte fentanylové náplasti náhle. Při náhlém ukončení léčby nebo snížení dávky se mohou objevit abstinenční příznaky.

Byly hlášeny případy, kdy rychlé vysazování fentanylových náplastí u pacienta s fyzickou závislostí na opioidech může vést k závažným abstinenčním příznakům a nekontrolované bolesti (viz bod 4.2 a bod 4.8). Pokud pacient léčbu již nepotřebuje, je vhodné dávku snižovat postupně, aby se minimalizovaly abstinenční příznaky. Vysazování z vysokých dávek může trvat týdny až měsíce.

Abstinenční syndrom z vysazování opioidů se vyznačuje některými nebo všemi následujícími příznaky: neklid, slzení, rinorea, zívání, pocení, zimnice, myalgie, mydriáza a palpitace. Mohou se rovněž rozvinout další příznaky, včetně podrážděnosti, agitovanosti, úzkosti, hyperkineze, třesu,

slabosti, nespavosti, nechutenství, křečí v břiše, nauzey, zvracení, průjmu, zvýšeného krevního tlaku, zrychleného dýchání nebo zrychleného tepu.

Porucha z užívání opioidů (zneužívání a závislost)

Opakované používání přípravk u Fentalis může vést k poruše z užívání opioidů ( opioid use disorder,

OUD). Vyšší dávka a delší trvání léčby opioidy může riziko vzniku OUD zvýšit. Z neuž ívání nebo úmyslné nesprávné použití přípravk u Fentalis může způsobit předávkování a/nebo úmrtí. U pacientů s osobní nebo rodinnou anamnézou (rodiče nebo sourozenci) zahrnující poruchy ze zneužívání návykové látky (včetně onemocnění z užívání alkoholu), u současných uživatelů tabáku nebo u pacientů s jinými poruchami duševního zdraví v osobní anamnéze. (např. deprese, úzkost a poruchy osobnosti) je zvýšené riziko vývoje OUD.

Před zahájením léčby přípravkem Fentalis a během léčby je třeba se s pacientem dohodnout na cílech léčby a plánu ukončení léčby (viz bod 4.2). Před léčbou a v jejím průběhu má být pacient rovněž informován o rizicích a známkách OUD. Pokud se tyto známky objeví, pacienti mají být poučeni, že se musí obrátit na svého lékaře.

U pacient ů léčen ých opioidy mají být sledovány známky OUD, jako je jednání s cílem získat tento lék

(např. příliš časté žádost i o opakované předepsání), zejména u pacientů se zvýšeným rizikem. To se týká i kontroly souběžně podávaných opioidů a psychoaktivních léků (jako jsou benzodiazepiny).

U pacientů se známkami a příznaky OUD se má zvážit konzultace s e specialistou na léčbu závislosti .

Pokud se má opioid vysadit, viz bod 4.4.

Nemoci centrálního nervového systém u vče t ně zvý š eného nitrolebního tlaku

U pacient ů, kte ř í mohou být zvlá ště citliví na nitrolební úč inky retence CO , jako jsou pacienti s

2 prokázaným zvýš ením nitrolebního tlaku, naru š eným v ědo mím nebo kómatem, se fentanylové náplasti musí pou žív at s opatrností.

Fentanylové náplasti se musí pou žív at s opatrností u pacient ů s mozkovými nádory.

Sr deční choroba

Fentanyl m ůž e navodit bradykardii, a proto se pacient ům s bradyarytmiemi musí podávat s opatrností.

Hypotenze

Opioidy mohou vyvolat hypotenzi, zvlá ště u pacient ů s akutní hypovolemií. Základní, symptomatická hypotenze a/nebo hypovolémie se musí p ř ed zahájením l éčby fentanylovými transdermálními náplastmi upravit.

Porucha funkce jater

Jelik ož se fentanyl metabolizuje na neaktivní metabolity v játrech, mohla by porucha funkce jater zpozdit jeho eliminaci. Pokud jsou pacienti s poruchou funkce jater l éčeni fentanylovými náplastmi, musí být peč liv ě sledováni na známky toxicity fentanylu a v p řípadě po tř eby se dávka fentanylové náplasti musí sn íži t (viz bod 5.2).

Porucha funkce ledvin

I kdy ž se nep ř edpokládá, ž e by porucha funkce ledvin mohla eliminaci fentanylu ovlivnit klinicky významnou m ě rou, dopor uču je se opatrnost, proto ž e farmakokinetika fentanylu nebyla u této populace pacient ů hodnocena (viz bod 5.2). O léčbě lze uvažovat pouze, když přínosy převáží nad riziky. Pokud jsou pacienti s poruchou funkce ledvin l éčeni fentanylovými náplastmi, musí být peč liv ě sledováni na známky toxicity fentanylu a v p řípadě potř eby se dávka musí sn ížit . Na pacienty s poruchou funkce ledvin opioidy dosud nel éčené se vztahují da lš í omezení (viz bod 4.2).

Hor ečka /aplikace vnější ho tepla

P ř i zvýš ení teploty k ůž e se mohou koncentrace fentanylu zvýši t (viz bod 5.2). Proto musí být pacienti s hor eč kou sledováni s ohledem na ne ž ádoucí úč inky opioi dů a v p řípadě po tř eby je nutno dávku fentanylové náplasti upravit. Existuje mo ž nost zvýš eného uvol ňo vání fentanylu ze systému v závislosti na teplot ě, což m ůž e p řípadně vést k p ř edávkování a úmrtí.

Vš echny pacienty je nut no pouč it, aby místo aplikace fentanylové náplasti nevystavovali v nější m zdroj ům tepla, jako jsou nah řív ací podu šky , elektrické deky, vyh řív aná vodní l ůžk a, zah řív ací nebo opalovací lampy, intenzivní opalování, oh řív ací lahve, dlouhé horké koupele, sauny a horké vířiv é koupele.

Serotoninový syndrom

Pokud se fentanylová transdermální náplast podává s ouča s ně s l éč ivými p ří pravky, které ovliv ňu jí serotonergní neurotransmiterové systémy, dopor uču je se opatrnost.

P ř i s ouča sném podávání serotonergních l éč ivých látek, jako jsou selektivní inhibitory z pě tného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory z pě tného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), a s l éč ivými látkami, které naru š ují metabolizaci serotoninu (v če t ně inhibitor ů monoaminooxidázy

[IMAO]), m ůž e dojít k rozvoji potenciál ně živ ot ohro ž ujícího serotoninového syndromu. K tomu m ůž e dojít i p ř i dopor učené dávce (viz bod 4.5).

Serotoninový syndrom m ůž e zahrnovat zm ěny du š evního stavu (nap ř . agitovanost, halucinace, kóma), autonomní nestabilitu (nap ř . tachykardii, labilní krevní tlak, hypertermii), neuromuskulární abnormality (nap ř . hyperreflexii, nekoordinovanost pohy bů, rigiditu) a/nebo gastrointestinální symptomy (nap ř . nauzeu, zvracení, pr ů jem).

Při podezření na serotoninový syndrom se musí léčba přípravkem Fentalis vysadit.

Interakce s jinými léčivými přípravky

Inhibitory CYP3A4

Souča sné podávání fentanylových náplastí s inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) m ůž e vést ke zvýš eným plasmatickým koncentracím fentanyl u, což by mohlo zesílit nebo prodlou ži t jak terapeutické, tak ne ž ádoucí úč inky, a m ůž e vyvolat záva ž nou respir ační depresi. Proto se s ouča sné pou žív ání p ří pravku Fentalis a inhibitor ů CYP3A4 nedopor uču je, leda ž e by p ří nosy p ř eva ž ovaly nad zvýš eným rizikem ne ž ádoucí ch úč ink ů. O becně platí, ž e pacient musí po uk ončení l éčby inhibitorem

CYP3A4 vy č kat 2 dny , než si aplikuje první náplast p ří pravku Fentalis. Trvání inhibice se nicm éně liš í u ně kterých inhibitor ů CYP3A4 s dlouhým biologickým pol oča sem, jako je amiodar on, nebo u ča sov ě dependentních inhibitor ů, jako je erythromycin, idelalisib, nikardipin a ritonavir, m ůž e být toto období de lší . Proto se p ř ed aplikací první náplasti p ří pravku Fentalis musí v informaci o p ří pravku, který je inhibitorem CYP3A4, vyhledat biologický pol očas l éč ivé látky a trvání inhibi čn í ho úč inku. Pacient, který je l éčen fentanylovou náplastí, musí po odstr anění poslední náplasti vy č kat nejm éně 1 tý den, než zahájí l éčbu inhibitorem CYP3A4. Pokud se s ouča snému pou žív ání fentanylové náplasti s inhibitorem

CYP3A4 nelze vyhnout, je nutné peč livé sledování s ohledem na známky nebo p říz naky zesíleného nebo prodlou ž eného terapeutick ého úč inku a ne ž ádoucí ch úč ink ů fentanylu (zejména útlumu dechu), p řiče m ž dávkování fentanylové náplasti se musí podle nezbytnosti sn íži t nebo p ř eru ši t (viz bod 4.5).

Náhodná expozice p ř enosem náplasti

Náhodný p ř enos fentanylové náplasti na k ůž i osoby, která náplast nepou žív á (p ř ede vší m dít ě te), ale sdílí l ůžk o nebo je v t ě sném fyzickém kontaktu s osobou pou žív ající fentanylové náplasti, m ůž e u osoby náplast nepou žív ající vést k p ř edávkování opiáty. Pacienty je tř eba upozornit na to, ž e pokud dojde k náhodnému p ř enosu náplasti na k ůž i jiné osoby, musí být náplast oka mžitě odstr aněna (viz bod 4.9).

Pou žití u sta rší ch pacient ů

Údaje ze studií s intravenóz ně aplikovaným fentanylem naz naču jí, ž e sta rš í pacienti mohou vykazovat sn íž enou clearance, prodlou ž ený biologický pol očas a mohou být k l éč ivé látce citliv ě j š í než ml adší pacienti. Dostávají-li sta rš í pacienti fentanylové náplasti, je nutno je peč liv ě sledovat s ohledem na mo ž né známky toxicity fentanylu a v p řípadě po tř eby dávku sn íži t (viz bod 5.2).

Gastrointestinální trakt

Opioidy zvyš ují tonus a sn iž ují propulsivní kontrakce hladkého svalstva gastrointestinálního traktu.

Výsledné prodlou ž ení doby pr ůchodu gastrointestinálním traktem m ůž e být odpov ědné za konsti pační úč inky fentanylu. Pacienty je nut no pouč it o opa tř eních k prevenci zácpy, p řiče m ž v ně kterých p ří padech je mo ž né zvá ži t profylaktické u žív ání laxativ. Zvlá št ní opatrnost je nutná u pacient ů s chronickou zácpou. Je-li p řít omen paralytický ileus nebo je-li na něj pode zř ení, je nutno l éčbu p ří pravkem Fentalis uk onč it.

Pacienti s myastenií gravis

Mohou se objevit neepileptické (myo)klonické reakce. P ř i l éčbě pacient ů s myastenií gravis je nutná opatrnost.

Souča sné u ží vání smíš ených agonist ů /antagonist ů

Současné užívání buprenorfinu, nalbufinu nebo pentazocinu se nedoporučuje (viz bod 4.5).

Pediatrická populace

P ří pravek Fentalis se pediatrickým pacient ům dosud nel éčen ým opioidy podávat nesmí (viz bod 4.2).

Mo ž nost vzniku záva ž né živ ot ohro ž ující hypoventilace existuje bez ohledu na dávku pou žit é fentanylové transdermální náplasti.

Fentanylové transdermální náplasti nebyly studovány u dě tí do 2 let. P ří pravek Fentalis by m ěl být podáván pouze dě tem ve v ě ku 2 let nebo sta rším , které opioidy sná š ejí (viz bod 4.2).

P ř i ochr aně proti náhodnému po žit í dě tmi bu ďt e p ř i vol bě místa aplikace fentanylové náplasti opatrný(á) (viz body 4.2 a 6.6) a peč liv ě sledujte, zda náplast t ě s ně p řil éhá.

Opioidy navozená hyperalgezie

Opioidy navozená hyperalgezie (OIH) je paradoxní odpověď na opioid, u které dochází ke zvýšenému čití bolesti navzdory stabilní nebo zvýšené expozici opioidu. Liší se od tolerance, kdy jsou k dosažení stejného analgetického účinku nebo léčbě recidivující bolesti potřebné vyšší dávky opioidu. OIH se může projevovat zvýšenou úrovní bolestí, generalizovanějšími bolestmi (tj. méně fokálními) nebo bolestmi při obyčejných (tj. nebolestivých) stimulech (allodynie) bez průkazu progrese onemocnění.

Při podezření na OIH se má dávka opioidu pokud možno snížit nebo vysadit.

Endokrinní účinky

Opioidy, jako je fentanyl, mohou ovlivnit hypotalamo- hypofyzárně -adrenální nebo -gonadální osy, zejména po dlouhodobém užívání. Některé změny, které lze pozorovat, zahrnují zvýšení sérového prolaktinu a snížení plazmatického kortizolu a testosteronu. Tyto hormonální změny se mohou projevit jako klinické známky a příznaky. Při podezření na endokrinní účinek, jako je hyperprolaktinemie nebo adrenální insuficience, se doporučuje provést příslušná laboratorní vyšetření a zvážit ukončení léčby přípravkem Fentalis.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Interakce související s farmakodynamikou

L éč ivé p ří pravky pů sobící na CNS, látky tlumící centrální nervový systém, včetně alkoholu a omamných látek

Souča sným u žív áním fentanylových transdermálních náplastí s jinými látkami tlumícími centrální nervový systém (v če t ně benzodiazepinů a jiných sedativ/hypnotik, opioidů, celkových anestetik, fenothiazi nů, trankvilizér ů, sedativních antihistaminik, alkoholu a narkotik tlumících CNS), myorelaxancií a gabapentinoidů (gabapentin a pregabalin) m ůž e vést k respirační depresi , hypotenzi, hluboké sedaci, kómatu nebo úmrtí. Souběžné předepisování látek tlumících CNS a fentanylových náplastí je vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti léčby. Proto pou žit í kteréhokoli z t ěch to l éč ivých p ří pravk ů s ouča s ně s přípravkem Fentalis vyžaduje pečlivé monitorování a sledování. Dávkování a délka souběžného užívání musí být omezena (viz bod 4.4).

Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)

Pou žit í fentanylových transdermálních náplastí u pacient ů, kte ř í jsou s ouča s ně l éčeni IMAO, se nedopor uču je. Byly hl ášeny záva ž né a nep ř edvídatelné interakce s IMAO, v če t ně zesílení opioidních nebo serotonergní ch úč ink ů. P roto se p ří pravek Fentalis nesmí pou žív at je ště 14 dní po uk ončení l éčby

IMAO.

Serotonergní l éč i vé př ípravky

Souča sné podávání fentanylu se serotonergními l éč ivými p ří pravky, jako jsou selektivní inhibitory z pě tného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo inhibitory z pě tného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) nebo inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), m ůž e zvyš ovat riziko serotoninového syndrom u, což je potenciál ně živ ot ohro ž ující stav. Souběžné používání vyžaduje opatrnost. Pacienta je nutno pečlivě sledovat, zejména během zahájení léčby a úpravy dávky (viz bod

4.4).

Souča sné u ží vání smíš ených agonist ů /antagonist ů

Souča sné u žív ání buprenorfinu, nalbufinu nebo pentazocinu se nedopor uču je. Mají vysokou afinitu k opioidním receptor ům s relativ ně n ízkou vn itř ní aktivitou, a prot o čá st ečně antagonizují analgetický úč inek fentanylu a u pacient ů závislých na opioidech mohou navodit absti nenční p říz naky (viz též bod

4.4).

Interakce související s farmakokinetikou

Inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4)

Fentanyl , což je l éč ivá látka s vysokou clearance, se rychle a rozsáhle metabolizuje hlav ně pro stř ednictvím CYP3A4.

Souča sné pou žív ání fentanylových náplastí s inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) m ůž e vést ke zvý šení plasmatických koncentrací fentanyl u, což by mohlo zesílit nebo prodlou ži t jak terapeutické, tak ne ž ádoucí úč inky, a m ůž e vyvolat záva ž nou respir ační depresi. P ř edpokládá se, ž e rozsah interakce se silnými inhibitory CYP3A4 je v ětší, než se slabými nebo středně silnými inhibitory CYP3A4.

Po s ouča sném podání inhibitor ů CYP3A4 s transdermálním fentanylem byly hlá š eny p ří pady záva ž né dechové deprese, v če t ně smrtelného p ří padu po s ouča sném podání se středně silným inhibitorem

CYP3A 4. Souča sné u žit í inhibitor ů CYP3A4 a p ří pravku Fentalis se nedopor uču je, leda ž e by pacient byl peč liv ě sledován (viz bod 4.4). P říkl ady l éč ivých látek, které mohou koncentrace fentanylu zvýšit , zahrnují: amiodaron, cimetidin, klarithromycin, diltiazem, erythromycin, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, nefazodon, ritonavir, verapamil a vorikonazol (tento vý čet není vy če rpávající).

Po s ouča sném podání slabých, středně silných nebo silných inhibitor ů CYP3A4 s krátkodobým intravenózním podáním fentanylu byly poklesy clearance fentanyl u obecně ≤ 25 %, nicm éně u ritonaviru (silný inhibitor CYP3A4) poklesla clearance fentanylu v pr ů m ě ru o 67 %. Rozsah interakcí inhibitor ů CYP3A4 s dlouhodobým transdermálním podáváním fentanylu není znám, m ůž e vš ak být v ětší, než p ř i krátkodobém intravenózním podání.

Induktory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4)

Souča sné pou žív ání transdermálního fentanylu s induktory CYP3A4 m ůž e vést k poklesu plasmatických koncentrací fentanylu a k oslabení terapeutick ého úč inku. P ř i s ouča sném pou žív ání induktor ů CYP3A4 a p ří pravku Fentalis se dopor uču je opatrnost. Dávku p ří pravku Fentalis m ůž e být po tř eba zvýši t nebo m ůž e být po tř eba p ř ejít na jinou analgetickou l éč ivou látku. P ř i p ř edpokládaném uk ončení s ouča sné l éčby induktorem CYP3A4 je nutné sn íž ení dávky fentanylu a peč livé sledování.

Ú č inky induktoru klesají post upně a mohou vést ke zvýš eným plasmatickým koncentracím fentanylu, což by mohlo zesílit nebo prodlou ži t jak, terapeutické, tak ne ž ádoucí úč inky a m ůž e to vyvolat záva ž nou dechovou depresi. V peč livém sledování je nutno pokr ačo vat do dosa ž ení stabilní ho úč inku l éč iva. P říkl ady l éč ivých látek, které mohou plasmatické koncentrace fentanylu sn ížit , zahrnují:

karbamazepin, fenobarbital, fenytoin a rifampicin (tento vý čet není vy če rpávající).

Pediatrická populace

Studie interakcí byly provedeny pouze u dos pě lých.

4.6 Fertilita, t ěhotenství a kojení

T ěho tenství

O pou žív ání fentanylových transdermálních náplastí u t ěho tných ž en nejsou k dispozici dostat ečné údaje. Studie na zvíř atech prokázaly ur č itou reproduk ční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro lidi není známo, i kdy ž bylo zjištěno, ž e fentanyl jako i.v. anestetikum u lidských t ěho tenství prostupuje placentou. U novoroz enců a koj enců, jeji chž matky chronicky v t ěho tenství pou žív aly fentanylové transdermální náplasti, byl hlá š en novorozenecký absti nenční syndrom. P ří pravek Fentalis se v t ěho tenství nemá pou žív at, pokud to není nezbytné.

Pou žív ání p ří pravku Fentalis během porodu se nedopor uču je, proto ž e se nesmí pou žív at k l éčbě akutních ani pooper ačn ích bolestí (viz bod 4.3). Navíc, proto ž e fentanyl prostupuje placentou, mohlo by pou žit í p ří pravku Fentalis během porodu vést k útlumu dechu novorozence.

Kojení

Fentanyl se vyl uču je do lidského mléka a m ůž e u kojence vyvolat sedaci/útlum dechu. Proto je nutno kojení během l éčby p ří pravkem Fentalis a nejm éně 72 hodin po odstr anění náplasti p ř eru šit .

Fertilita

O úč incích fentanylu na fertilitu nejsou k dispozici ž ádné klinické údaje. Jisté studie na potkanech p ř i dávkách toxických pro matku odhalily sn íž enou fertilitu a zvýš enou mortalitu embryí (viz bod 5.3).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Fentanylové transdermální náplasti mohou zho rši t du š evní a/nebo t ě lesné schopnosti po tř ebné k výkonu potenciál ně nebez pečn ých úkol ů, jako je říz ení nebo obsluha stroj ů.

4.8 Nežádoucí účinky

Bez pečno st fentanylových transdermálních náplastí byla hodnocena u 1565 dos pě lých a 289 pediatrických subjekt ů, které se úča stnily 11 klinických studií (1 dvojit ě zaslepená, placebem kontrolovaná; 7 ote vř ených, aktivním komparátorem kontrolovaných; 3 ote vř ené, nekontrolované), kde se p ří pravek pou žív al ke zvládání chronických maligních nebo nemaligních bolestí. Tyto subjekty dostaly nejm éně jednu dávku fentanylové náplasti a poskytly bez pečno stní údaje.

Na zákl adě souhrnných bez pečno stních údaj ů z t ěch to klinických studií, byly nej ča st ě ji hlá š enými (tj.

≥ 10% incidence) ne ž ádoucími úč inky: nauzea (35,7 %), zvracení (23,2 %), zácpa (23,1 %), somnolence (15,0 %), t očení hlavy (13,1 %) a bolest hlavy (11,8 %).

Ne ž ádoucí úč inky hlá š ené p ř i pou žív ání fentanylových náplastí v t ěch to klinických studiích, v če t ně výš e uvedených ne ž ádoucí ch úč ink ů, a hlá š ené po uvedení na trh, jsou uvedeny dále v tabulce 5.

Pro vyjádření frekvence výskytu je použito následující pravidlo: velmi ča sté (≥ 1/10); ča sté (≥ 1/ 100 až

<1/10); m éně ča sté (≥ 1/ 1 000 až <1/100); vzácné (≥ 1/ 10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000);

není známo (z dostupných klinických údaj ů ne lze ur č it). Ne ž ádoucí úč inky jsou v ka ž dé frekvenci výskytu uvedeny podle tří dy orgánových systém ů a podle klesající záva ž nosti.

• Přiřazená frekvence (méně časté) je založena na analýzách incidence zahrnujících pouze studie u dospělých a pediatrických subjektů s bolestmi nenádorového původu.

Pediatrická populace

Bez pečno st fentanylových transdermálních náplastí byla hodnocena u 289 pediatrických pacient ů (<18 let), kte ř í s e úča stnili 3 klinických studií l éčby chronických nebo trvalých bolestí maligního nebo nemaligní ho pů vodu. Tito pacienti dostali nejm éně jednu dávku fentanylové náplasti a poskytli údaje o bez pečno sti (viz bod 5.1).

Bez pečno stní profil u dě tí a dospívajících l éčen ých fentanylovými náplastmi byl podobný bez pečno stnímu profilu pozorovanému u dos pě lých. U pediatrické populace nebylo zjištěno ž ádné riziko p ř esahující oče kávané riziko spojené s pou žív áním opioi dů k úlev ě od bolestí souvisejících se záva ž ným onem ocněn ím, p řiče m ž se zdá, ž e neexistuje ž ádné riziko specifické pr o dě ti, které by bylo spojeno s pou žív áním fentanylových náplastí u dě tí mlad ší ch 2 let, pokud se pou žív á podle poky nů.

Na zákl adě souhrnných bez pečno stních údaj ů z t ěch to 3 klinických studií u pediatrických pacient ů, nej ča st ě ji hlá š enými (tj. ≥ 10 % incidence) ne ž ádoucími úč inky bylo zvracení (33,9 %), nauzea (23,5

%), bolest hlavy (16,3 %), zácpa (13,5 %), pr ů jem (12,8 %) a sv ědění (12,8 %).

Tolerance

Při opakovaném použití se může vyvinout tolerance.

Závislost na léku

Opakované používání přípravku Fentalis může vést k závislosti na léku, a to i při terapeutických dávkách. Riziko závislosti na léku se může lišit v závislosti na individuálních rizikových faktorech pacienta, dávce a délce léčby opioidy (viz bod 4.4 ).

Opioidní abstinenční příznaky

U ně kterých pacient ů jsou po p ř evodu z p ř edchozí opioidní analgetické l éčby na fentanylové náplasti nebo p ř i náhlém uk ončení l éčby mo ž né opioidní absti nenční p říz naky (jako je nauzea, zvracení, pr ů jem, úzkost a tř es) (viz body 4.2 a 4.4).

Novorozenecký abstinenční syndrom

Existují velmi vzácná hlá š ení u novoroz enců, u kterých se vyskytl novorozenecký absti nenční syndrom, pokud jejich matky během t ěho tenství chronicky pou žív aly fentanylové náplasti (viz bod

4.6).

Serotoninový syndrom

Pokud se fentanyl podával s ouča s ně se sil ně serotonergními l éč ivy, byly hlá š eny p ří pady serotoninového syndromu (viz body 4.4. a 4.5).

Pomoc né látky

Ve velmi vzácných případech může alergické reakce vyvolat čištěný sojový olej

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového formuláře sukl.gov.cz/nezadouciucinky případně na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 49/48

100 00 Praha 10 e-mail: farmakovigilance@sukl.gov.cz

4.9 Předávkování

P říz naky a známky

Projevy p ř edávkování fentanylem s poč ívají v ro zšíř ení jeho farmakologický ch úč ink ů, přiče m ž nejzáva žně j š ím je respir ační deprese. Při předávkování fentanylem byla rovněž pozorována toxická leukoencefalopatie.

L éčba

P ř i l éčbě respir ační deprese zahrnují oka mžit á protiopa tř ení odstr anění fentanylové náplasti a fyzickou nebo verbální stimulaci pacienta. Po t ěch to krocích m ůž e následovat podání specifického opioidního antagonisty, jako je naloxon. Respir ační deprese po p ř edávkování m ůž e trvat dél e, než je doba pů sobení úč inku opioidního antagonisty. Interval mezi i.v. dávkami antagonisty je nutno volit peč liv ě vzhledem k mo ž nosti renarkotizace po odstr anění náplasti; m ůž e být po tř ebné opakované podání nebo kontinuální infuze naloxonu. Zvrat narkotick ého úč inku m ůž e vést k nástupu bolesti a uvol nění katecholami nů.

Pokud to klinický stav vyž aduje, je nutno nastavit a ud rž ovat pr ůchodné dýchací cesty, p řípadně pomocí orofaryngeální nebo endotracheální trubice, a podávat kyslík a podle po tř eby zavést podpů rné nebo kontrolované dýchání. Je nutno ud rž ovat odpovídající t ě lesnou teplotu a p říj em tekutin.

Pokud dojde k záva ž né nebo p ř etrvávající hypotenzi, je nutno uva ž ovat o hypovolémii, p řiče m ž tento stav lze zvládnout pomocí vhodné parenterální aplikace tekutin.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: analgetika, opioidní analgetika (anodyna), deriváty fenylpiperidinu,

ATC kód: N02AB03

Mechanismus účinku

Fentanyl je opioidní analgetikum pů sobící p ř evá žně na opioidní µ-receptor. Jeho hlavními terapeutickými účinky jsou analgezie a sedace.

Pediatrická populace

Bez pečno st fentanylových náplastí byla hodnocena ve 3 ote vř ených studiích u 289 pediatrických subjekt ů s chronickými bolestmi, ve v ě k u 2 až 17 let, v če t ně. Osmdesát dě tí bylo ve v ě k u 2 až 6 let, v če t ně. Z 289 subjekt ů za ř azených do t ěch to 3 studií 110 zahájilo l éčbu fentanylovými náplastmi dávkováním 12,5 mikrogram ů za hodinu. Z t ěch to 110 subjekt ů 23 (20,9 %) p ř edtím dostávalo <30 miligram ů e kvivalent ů pe rorálního morfinu za den, 66 (60,0 %) dostával o 30 až 44 miligram ů ekvivalent ů pe rorálního morfinu za den a 12 (10,9 %) dostávalo nejm éně 45 miligram ů e kvivalent ů perorálního morfinu za den (u 9 [8,2 %] subjekt ů ne jsou údaje k dispozici). U zbývajících 179 subjekt ů b ylo pou žit o zahajovací dávkování 25 mikrogram ů za hodinu a vyšší , z ni chž 174 (97,2 %) bylo l éčeno dá vkami opioi dů ne jm éně 45 miligram ů e kvivalent ů pe rorálního morfinu za den. U zbývajících 5 subjekt ů se zahajovací dávkou nejm éně 25 µg/h, jeji chž p ř edchozí dávky opioi dů b yly

<45 miligram ů e kvivalent ů pe rorálního morfinu za den, 1 (0,6 %) p ř edtím dostával <30 miligram ů ekvivalent ů pe rorálního morfinu za den a 4 (2,2 %) dostávaly 30 až 44 miligram ů e kvivalen tů perorálního morfinu za den (viz bod 4.8).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

P ří pravek Fentalis poskytuje po dobu 72hodinové aplikace kontinuální systémovou dodávku fentanylu. Po aplikaci fentanylové transdermální náplasti absorbuje k ůž e pod systémem fentanyl, p řiče m ž v horních vrstvách k ůž e se koncentruje depo fentanylu. Fentanyl je poté p říst upný systémovém u oběhu. Po lymerová matrice a difuze fentanylu p ř es vrstvy k ůž e za jišť ují, ž e rychlost uvol ňo vání je relativ ně konstantní. Uvol ňo vání l éč iva ří dí koncentr ační gradient existující mezi systémem a n ižším i koncentracemi v k ůži . Pr ů m ě rná biologická dostupnost fentanylu po aplikaci transdermální náplasti je 92 %.

Po první aplikaci p ří pravku Fentalis se sérové koncentrace fentanylu post upně zvyš ují a obvykle se ustálí mezi 12 a 24 hodinami a po zbytek 72hodinového období aplikace z ů stanou relativ ně konstantní. Na konci druhé 72hodinové aplikace se dosáhne ustálených koncentrací a ty se během následných aplikací náplasti o stejné velikosti ud rží .

V dů sledku kumulace jsou v pr ůběhu dávkovacího intervalu hodnoty AUC a C v ustáleném stavu o max p ři b ližně 40 % vyšš í než po jediné aplikaci. Pacienti dosáhnou a ud rž í ustálené sérové koncentrace, které jsou ur čeny individuálními odchylkami v permeabilit ě k ůž e a t ě lesné clearance fentanylu. Byla pozorována vysoká interindividuální variabilita plasmatických koncentrací.

Farmakokinetický model naz nač il, ž e sérové koncentrace fentanylu se mohou zvýši t o 14 % (rozmezí

0 až 26 %), pokud se nová náplast aplikuje po 24 hodi nách, než p ř i dopor učené 72hodinové aplikaci.

Zvýš ení teploty k ůž e m ůž e absorpci transdermál ně aplikovaného fentanylu zvýši t (viz bod 4.4).

Zvýš ení teploty k ůž e pro stř ednictvím aplikace nah řív ací podu šk y p ř i nízkém nastavení po dobu aplikace fentanylové náplasti během prvních 10 hodin jednorázové aplikace zvýšil o stř ední hodnotu

AUC fentanylu 2,2nás obně a stř ední hodnotu koncentrace na konci aplikace tepla o 61 %.

Distribuce

Fentanyl se rychle distribuuje do r ů zných tkání a org ánů, jak naz naču je velký distri buční objem ( 3 až

10 litr ů na kilogram po intravenózním podání pacient ů m). Fentanyl se kumuluje v kosterních svalech a tuku a pomalu se uvol ňu je do krve.

Ve studii u pacient ů s rakovinou l éčen ých transdermálním fentanylem byla vazba na plasmatické proteiny v pr ů m ě ru 95 % (rozmezí 77 až 100 %). Fentanyl snadno prostupuje hematoencefalickou bariérou. Rov něž prostupuje placentou a vyl uču je se do mate řsk ého mléka.

Biotransformace

Fentanyl je l éč ivá látka s vysokou clearance, která se v játrech rychle a rozsáhle metabolizuje hlav ně pro stř ednictvím CYP3A4. Hlavní metabolit, norfentanyl, a da lš í metabolity jsou neaktivní. Nezdá se, ž e by k ůž e transdermál ně aplikovaný fentanyl metabolizovala. To bylo stanoveno v testu na lidských keratinocytech a v klinických studiích, kde 92 % dávky dodané ze systému bylo ur čeno jako nezm ěněný fentanyl, který se objevil v systémovém oběhu.

Eliminace

Po 72hodinové aplikaci náplasti se stř ední hodnoty biologického pol oča su fentanylu pohybují od 20 do 27 hodin. V dů sledku kontinuální absorpce fentanylu z ko ž ního depa po odstr anění náplasti je biologický pol očas fentanylu po transdermálním podání asi 2 až 3krát de lší, než po intravenózním podání.

Po intravenózním podání se stř ední hodnoty celkové clearance fentanylu ve studiích pohybovaly obecně mezi 34 a 66 litry za hodinu.

B ěhem 72 hodin po i.v. podání fentanylu se p ři b ližně 75 % dávky vyl oučí do m oči a p ři b ližně 9 % dávky do stolice. K vyl učo vání dochází primár ně ve form ě metabolit ů, přiče m ž m éně než 10 % dávky se vyl oučí jako nezm ěněná l éč ivá látka.

Linearita/nelinearita

Dosa ž ené sérové koncentrace fentanylu jsou úm ě rné velikosti náplasti p ří pravku Fentalis.

Farmakokinetika transdermálního fentanylu se p ř i opakované aplikaci nem ěn í.

Farmakokinetické/farmakodynamické vztahy

Ve farmakokinetice fentanylu existuje vysoká interindividuální variabilita, pokud jde o vztah mezi koncentracemi fentanylu, terapeutickými a ne ž ádoucími úč inky a sná š enlivostí opioi dů. Minimální úč inná koncentrace fentanylu závisí na intenzit ě bolesti a p ř edchozím pou žív ání opioidní l éčb y. Jak minimální úč inné koncentrace, tak toxické koncentrace se zvyš ují se sná š enlivostí. Optimální terapeutické rozmezí koncentrací fentanylu se proto nedá stanovit. Úprava individuální dávky fentanylu musí být zalo ž ena na pacientov ě odpov ědi a míř e sná š enlivosti. V potaz se musí vzít prodleva 12 až 24 hodin po aplikaci první náplasti a po zvýš ení dávky.

Zvláštní populace

Sta rš í pacienti

Údaje z intravenózních studií s fentanylem naz naču jí, ž e star ší pacienti mohou mít sn íž enou clearance a prodlou ž ený biologický pol očas a mohou být k l éč ivu citliv ějš í než mlad š í pacienti. Ve studii s fentanylovými náplastmi se farmakokinetika fentanylu u zdravých sta rší ch subjekt ů od farmakokinetiky u zdravých mlad ší ch subjekt ů význam ně ne lišil a, i kdy ž maximální koncentrace v séru m ě ly tendenci být n ižš í a stř ední hodnoty biologického pol oča su byly prodlou ž eny na p ři b ližně 34 hodin. Sta rš í pacienty je nut no dů kl adně monitorovat na známky toxicity fentanylu a je-li to nutné, sn íži t dávku (viz bod 4.4).

Porucha funkce ledvin

P ř edpokládá se, ž e vliv poruchy funkce ledvin na farmakokinetiku fentanylu je omezený, proto ž e vyl učo vání nezm ěněného fentanylu do m oči je n ižš í než 10 %, p řiče m ž nejsou známy ž ádné aktivní metabolity, které by se vyl učo valy ledvinami. Jelik ož vš ak vliv poruchy funkce ledvin na farmakokinetiku fentanylu nebyl hodnocen, dopor uču je se opatrnost (viz body 4.2 a 4.4).

Porucha funkce jater

Pacienti s poruchou funkce jater musí být peč liv ě sledováni na známky toxicity fentanylu a v p řípadě po tř eby se dávka p ří pravku Fentalis musí sn íži t (viz bod 4.4). Údaje získané u subjekt ů s cirhózou a simulované údaje získané u subjekt ů s r ů znými stupni poruchy jaterních funkcí l éčen ých transdermálním fentanylem naz naču jí, ž e koncentrace fentanylu mohou být zvýš eny, p řiče m ž clearance fentanylu m ůž e být v porovnání se subjekty s normální funkcí jater sn íž ena. Tyto simulace naz naču jí, ž e AUC v ustáleném stavu u pacient ů s onem ocněn ím jater st upně B dle Child-Pughovy stupnice (Child-Pughovo skóre = 8) by byly p ři b ližně 1,36krát v ětš í v porovnání s AUC v ustáleném stavu u pacient ů s normální funkcí jater (st upeň A; Child-Pughovo skóre = 5,5). Pokud jde o pacienty s onem ocněn ím jater st upně C (Child-Pughovo skóre = 12,5), výsledky ukazují, ž e se koncentrace fentanylu s ka ž dým podáním kumulují , což vede k tomu, ž e tito pacienti mají v ustáleném stavu AUC p ři b ližně 3,72krát v ětší .

Pediatrická populace

Koncentrace fentanylu byly m ěř eny u více než 250 dě tí a dospívajících ve v ě k u 2 až 17 let, kterým se fentanylové náplasti aplikovaly v dávkovém rozmezí 12,5 až 300 mikrogram ů za hodinu. P ř i p řizpů sobení podle t ě lesné hmotnosti se u dě tí ve v ě k u 2 až 5 let clearance (l/h/kg) jeví o p ři b ližně 80

% vyšš í a u dě tí ve v ě k u 6 až 10 let o 25 % vy šší ve srovnání s dě tmi a dospívajícími ve v ě k u 11 až 16 let, u ni chž se p ř edpokládá podobná clearance jako u dos pě lých, Tato zjištění byla vzata v potaz p ř i stanovování dávkovacích dopor učení u pediatrických pacient ů (viz body 4.2 a 4.4).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konv enčn ích studií toxicity po opakovaném podávání neodhalily ž ádné zvlá št ní riziko pro člověka .

Standardní studie reproduk ční a vývojové toxicity byly provedeny za vyu žit í parenterálního podání fentanylu. Ve studii provedené na potkanech fentanyl sam čí fertilitu neovliv ňo val. N ě které studie se samicemi potk anů odha lily sn íž enou fertilitu a zvýš enou embryonální mortalitu.

Ú č inky na embryo nastaly v dů sledku toxicity pro matku a nikoli v dů sledku p řím ého vlivu látky na vyvíjející se embryo. Ve studiích na dvou druzích (potkani a králíci) nebyly ž ádné náznaky teratogenní ch úč ink ů. Ve studii pre- a postnatálního vývoje byla p ř i dávkách, které lehce sn iž ovaly hmotnost matek, míra p ř e žit í u potomstva význam ně sn íž ena. Tent o úč inek m ůž e být dů sledkem buď zho rš ené mate řsk é péče, nebo přímý m úč inkem fentanylu na mlá ď ata. Ú č inky na somatický vývoj a chování potomstva pozorovány nebyly.

Testování mutagenity na bakteriích a u hlodav ců da lo negativní výsledky. Fentanyl indukoval mutagenní úč inky v sav č í ch buň kách in vitro , srovnatelné s jinými opioidními analgetiky. Mutagenní riziko se p ř i pou žív ání terapeutických dávek nezdá prav děpodobné, p roto ž e úč inky se projevily pouze p ř i vysokých koncentracích.

Studie karcinogenity (denní subkutánní injekce fentanyl hydrochloridu po dobu dvou let potk anům kmene Sprague Dawley) nevedla k ž ádným zjištěn ím, která by ukazovala na onkogenní potenciál.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Ochranná fólie: silikonizovaná pegoterátová fólie

Samolepící vrstva obsahující léčivou látku: hydrogenovaná kalafuna, adhezivní akrylátový kopolymer

387- 4098, čištěný sojový olej

Krycí voděodolná fólie: pegoterátová fólie

Inkoust k potisku

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

2 roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte přípravek v původním obalu.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Transdermální náplasti jsou jednotlivě zabaleny v sáčcích - papír/ PE/Al/PE.

Balení obsahující 3, 5, 7, 10, 14, 16 a 20 transdermálních náplastí.

Balení pro nemocnice s 5 transdermálními náplastmi.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Pokyny k likvidaci:

Pou žit é náplasti je nutné p ř elo ži t tak, aby do šl o ke slepení lepivé plochy a poté je nezbytné je bez pečně zlikvidovat. Ve šk erý nepou žit ý l éč ivý p ří pravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními po ž adavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Sandoz s.r.o., Pikrtova 1737/1a, 140 00 Praha 4 - Nusle , Česká republika

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA

Fentalis 12,5 mikrogramů/hodinu transdermální náplast: 65/417/07-C

Fentalis 25 mikrogramů/hodinu transdermální náplast: 65/418/07-C

Fentalis 50 mikrogramů/hodinu transdermální náplast: 65/419/07-C

Fentalis 75 mikrogramů/hodinu transdermální náplast: 65/420/07-C

Fentalis 100 mikrogramů/hodinu transdermální náplast: 65/421/07-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 4. 7. 2007

Datum posledního prodloužení registrace: 22. 7. 2011

10. DATUM REVIZE TEXTU

19. 11. 2025