Symbicort

SPC171400

Sp. zn. sukls251914/2020

S OUHRN ÚD A JŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Symbicort Turbuhaler 320 mikrogramů/ 9 mikrogramů/inhalace prášek k inhalaci

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna podaná dávka (dávka, která je uvolněna přes náústek) obsahuje: budesoni dum

320 mikrog ramů /inhalace a formoteroli fumaras dihydricus 9 mikrogramů/inhalace.

Jedna odměřená dávka obsahuje: budesonidum 400 mikrogramů /inhalace a formoteroli fumaras dihydricus 12 mikrogramů/inhalace.

Pomocn á látk a se známým účinkem

M onohydrát lak tosy 491 mikro gramů v jedné podané dávce.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Prášek k inhalaci.

Bílý prášek.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Astma

Symbicort Turbuhaler 320 mikrogramů/ 9 mikrogramů /inhalace je indik ován k pravide lné léčbě dospělých a dospívajících ve věku 12 -17 let s astmatem, u kterých je vhodné použití kombinované léčby (inhalační kortikostero id a dlouhodobě působící β -sympatomimetikum), tj.:

• pacienti, kteří nejsou adekvátně kontrolováni inhalačními kortikostero idy a „podle potřeby“ podávanými krátkodobě působícími β -sympatomimetiky.

2 nebo

• pacienti již dobře kontrolovaní kombinací inhalačního kortikostero idu a dlouhodobě působícího β sympatomimetika.

2-

Chronická obstrukční plicní nemo c (CHOPN)

Symbicort Turbuhaler 320 mikrogramů/ 9 mikrogramů /inhalace je indikován k symptomatick é léčbě dospělých pacientů od 18 let s chronickou obstrukční plicní nemocí s usilovnou vitální kapacitou za jednu sekundu (FEV )  70 % normální předpovědní hodnoty (po bronchodilataci) a s anamnézou

1 exacerbace bez ohledu na pravidelnou bronchodilatační léčbu (viz též bod 4.4).

4.2 Dávkování a způsob podání

Cesta podání: inhalační podání.

Dávkování

Astma

Symbicort Turbuhaler není určen pro zahajovací léčbu astmatu . Dávkování složek příp ravku

Symbicort Turbuhaler je nutné individualizovat s ohledem na závažnost onemocnění. Toto je nutné mít na paměti v době, kdy se léčba kombinovaným přípravkem zahajuje, ale i v době, kdy dochází k n astavení udržovací dávky. Pokud léčba pacienta vyža duje kombinaci dáve k jinou než jsou tyto dostupné v kombinované m inhalátor u , je třeba předepsat vhodné dávky β -sympatomimetika a/nebo

2 kortikosteroidu v jednotlivých inhalátorech.

Doporučené dávkování:

Do spělí (od 18 let): Jedna inhalace dvakrát denně. U něk te rých pacientů může být vhodnější dávkování až maximálně 2 inhalace dvakrát denně.

Adolescenti (12 až 17 let): Jedna inhalace dvakrát denně.

Lékař by měl pacienta pravidelně sledovat tak, aby dávkování přípravku Symbicort Turbuhaler bylo st ále optimální. D ávka přípravku by měla bý t t itrována na nejnižší dávku, při které je zachována účinná kontrola symptomů onemocnění. Pokud je astma kontrolováno i nejnižší doporučenou dávkou přípravku, lze v dalším kroku uvažovat o podávání samotného inhalačního stero idu.

V klinické praxi, pokud je dosaženo kontroly symptomů astmatu při dávkování dvakrát denně, je při titraci dávky na nejnižší účinnou dávku možno uvažovat i o podávání přípravku Symbicort Turbuhaler jednou denně, pokud je předepisující lékař přesvědčen, ž e dlouhodobě působící bronchodilatans je žádoucí k udržení kontroly astmatu.

Zvýšená spotřeba krátkodobě působícího bronchodilatans ukazuje na zhoršení kontroly astmatu a měla by být doprovázena přehodnocením léčby.

Děti (6 let a starší): P ro děti od 6 do 11 let je dos tupná nižší síla přípra vku (Symbicort Turbuhaler

80 mikrogramů/ 4,5 mikrogramu/inhalace).

Dět i do 6 let: Vzhledem k omezenému množství dat se nedoporučuje podávat Symbicort Turbuhaler dětem do 6 let.

Přípravek Symbicort Turbuhaler 320 mikrogr amů/ 9 mikrogramů /inhalace lze podávat pouze v r eži mu udržovací léčby. Pro režim udržovací a úlevové léčby jsou k dispozici nižší síly přípravku Symbicort

Turbuhaler 80 mikrogramů/ 4,5 mikrogramu/inhalace a 160 mikrogramů/ 4,5 mikrogramu/inhalace.

Chronick á obstrukční plicní nemoc

Doporučené dávkování:

Dosp ělí : Jedna inhalace dvakrát denně

Všeobecné informace

Zvláštní skupiny pacientů :

U starších pacientů není nutné upravovat doporučené dávkování. Nejsou dostupné klinické údaje o použití příp ravku Symbicort Turbuhaler u pacientů s poruchou funkce jater nebo ledvin. Vzhledem k tomu, že jsou obě léčivé látky metabolizovány v játrech, lze očekávat zvýšenou orgánovou expozici u pacientů s těžkou cirhózou jater.

Způsob podání

Doporučení pro správné použití příp ravku Symbicort Turbuhaler:

Inhlátor je aktivován nádechem, tj. léčivé látky se dostávají do plic spolu se vdechovaným vzduchem, jakmile se pacient nadechne přes náústek inhalátoru.

Poznámka:

Je důležité upozornit pacienta na nutnost:

• pečlivě se seznám it s obsahem příbalové informace, která je přilože na k inhalátoru Symbicort

Turbuhaler.

• nadechovat se přes náústek zhluboka a usilovně tak, aby se do plic dostala optimální dávka.

• vydechovat vždy mimo náústek.

• dobře dotáhnout ochranný uzávěr inhalátoru Symbicort Turbuhaler po použití.

• vypláchnut si ústa vodou po každé in hal aci udržovací dávky, aby se mi nimalizovalo riziko vzniku sooru v oblasti nosohltanu.

Pacient nemusí vnímat inhalované léčivo z inhalátoru Symbicort Turbuhaler, neboť množství inhalovanéh o p rášku je velmi malé.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na l éči v é látky nebo na kter oukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 (laktosa, která obsahuje malé množství mléčných proteinů) .

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Doporučení pro dávkování

Jakmile je dosaženo kontroly symptomů astmatu, je na místě uvažo vat o postupném snižování dávky přípravku Symbicort Turbuhaler . Přitom je důležité pravidelně sledovat pacienta. Cílem je podávat nejmenší účinnou dávku přípravku Symbicort Turbuhaler (viz bod 4.2).

Pacienti mají mít úlevový inhalátor vždy k dispozici.

Pacienti m ají být poučen i, aby po užíval i předepsanou udržovací dávku přípravku Symbicort

Turbuhaler i v období, kdy j sou bez příznaků základního onemocnění.

K minimalizaci rizika ka ndidové infekce orofaryngu (viz bod 4.8) se doporučuje vypláchnout ústa vodou po každé inhalaci udržovací dávky přípravku.

Při přerušování léčby se doporučuje vysazovat přípravek postupně a nikoliv náhle.

Zhoršení onemocnění

Závažné s léčbou astmatu souvise jící nežádoucí účinky a exacerbace se mohou obje vit v průběhu l éčby přípravkem Symbicort Turbuhaler. Pacienti mají být poučeni, že je nutné pokračovat v léčbě a současně vyhledat lékařskou pomoc v případě, že se příznaky astmatu nedaří kontrolovat či se dokonce zh oršují po zahájení léčby přípravkem Symbicort Turbuhaler.

Po kud pacient pokládá léčbu za neúčinnou, nebo je nutné podávat vyšší než nejvyšší doporučené dávky přípravku Symbicort Turbuhaler , je nutné, aby vyhledal ošetřujícího lékař e (viz bod 4.2).

Zvýšená potřeba úlevových bronchodilatans svědčí pro zhoršování klinického stavu a má být důvod em k pře hod nocení léčby astmatu. Náhlé nebo progredující zhoršování astmatu nebo chronické obstrukční plicní nemo ci potenciálně ohrožuje život pacienta a je nutný n eodklad ný lékařský zásah. V této situaci je nutné uvažovat o zintenzívnění léčby kortiko steroidy, např. nasazením perorálních kortiko steroidů nebo antibiotické, léčby, pokud je přítomna infekce.

Léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler nemá být zahajována v průběh u exacerbace a při výrazném či akutním zhoršení astmatu.

Převod z perorální léčby

Pokud existuje podezření, že funkce nadledvin je po předchozí léčbě systémovými kortikosteroidy snížena, je třeba těmto pacientům věnovat zvýšenou pozornos t p ři převod u na Symbicort Turbuhaler.

Přínosem inhalačního budesonidu má b ýt minimální potřeba perorálních kortikostero idů. Ovšem pacienti převádění z perorálních kortikostero idů mohou mít sníženou rezervu kůry nadledvin, někdy

přetrvávající značně dlouho. Obn ove ní stavu může trvat značně dlouho u dobu po ukončení léčby perorálními kortikosteroidy, a tedy pacienti závislí na perorálních steroidech mohou mít při p řevodu na inhalační budesonid riziko snížené rezer vy kůry nadledvin po značně dlouhou dobu. V takovém příp a dě je třeba pravidelně kontrolovat funkci osy hypotalamus- hypofýza -nadledviny.

V průběhu převodu z perorá ln í léčby na pří pravek Symbicort Turbuhaler je aktivita systémových steroidů nižší, což se může projevit alergickými či artritickými příznaky, např. riniti dou, ekzémem a bolestí svalů a kloubů. V těc hto případech je třeba zahájit specifickou léčbu. Obecně lze uvažovat o n edostatečném účinku glukokortikostero idů v těch vzácných případech, kdy se ob jeví příznaky jako je únava, bolest h lavy, nevolnost a zv racení. V těchto případech je někdy nezbytné dočasně zvýšit dávku perorálních glukokortikosteroid ů .

Pomocné látky

Symbicort Turbuhaler ob sahuje monohydrát laktosy (< 1 mg/inhalace) . Toto množství ob vykle nevede k pro jevům nesnášenlivosti při intoleranci l aktosy. Laktosa obsahuje malá množství mléčných proteinů, která mohou vyvolat alergickou reakci.

Interakce s jinými léčivými přípravky

Je nutné vy hnout se současné léčbě itrakonazolem, ritonavirem a jinými účinnými inhibitory CYP3A4

(viz bod 4.5). Pokud t o není možné, je nutné maximálně prodloužit časový interval mezi podáním interagujících léčiv.

Opatrnost u zvláštních onemocnění

Symbicort Turbuhaler je nutné podávat s opatrn ostí u pacientů s thyreot oxikózo u, feochromocytomem, onemocněním diabetes mellitus, neléčenou hypokalémií, hy pertrofickou obstruk tivní kardiomy opatií, idiopatickou subvalvulární stenózou aorty, těžkou hypertenzí, aneurysmatem a jinými závažnými kardiovaskulárními poruchami, např. ischemickou chorobou srdeční, tachyarytmií nebo těžkým srdečním selháním.

Opatrně je třeba při stupovat k léčbě pacientů s prodlouženým intervalem QTc. Podávání formoterolu může vyvolat prodloužení intervalu QTc.

Při vysokém dávkování β - sympatomimetik se můž e vyvi nout potenciálně závažná hyp okalemie.

Současná léčba β -sympatomimetiky s léčivými příprav ky, kter é m ohou vyvolat hypokalemii nebo

2 potencovat hypo kalemický efekt, např. s xantinovými deriváty, steroidy a diuretiky, může zvýšit možný hypokalemický účinek β -sympatomimet ik. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům

2 s nestabilní m astmatem s variabiln í spotřebou úlevové medikace, pacientům s akutním těžkým astma tickým záchvatem, neboť současná hypoxie může riziko hypokal e mie zvýšit, a i pacientům s jinými stavy, kde je pravděpodobnost hypokalemie zvýšena. Doporučuje se monitorovat kal emii v p růběhu léčby těchto stavů .

Podobně jako u jiných β -sympatomimetik je u diabetiků potřeba myslet na dodatečnou kontrolu

2 glykemie.

Potřebu podávat inhalační kortikostero idy, resp. velikost podávané dávky, je nutné pečlivě u vážit u paci entů s aktivn í či němou formou plicní tuberkulózy, plísňovými a virovými infekcemi respiračního traktu.

Systémové účinky

Inhalační kortikostero idy mohou mít systémové účinky, zvláště pokud jsou p od ávány ve vysokých dávkách po dlouho u dobu. Ty to účin ky jsou daleko méně pravděpodobné při inhalačním podávání ve srovnání s perorálním podáním kortikostero idů. Systémové účinky se mohou projevit Cush i ngovým syndromem, Cushingoidními znaky, potlačením čin no sti kůry nadledvin, zpomalením růst u u dětí a adoles centů, snížením kostní denzity, kataraktou a glau komem. Méně často se může objevit celá řada

účinků na psychiku nebo chování zahrnujících psychomo t orickou hyperaktivitu, poruchy spánku, ú zkost, depresi n ebo agresi (zvláště u dětí) (viz bo d 4.8).

P otenciální vliv na kostní denzitu má být brán v úvahu zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro oste oporózu a současně léčených vysokými dávkami přípravku po delší období. Dlouhodobé studie s inhalačním budesonidem u dětí na průměrné denní dávc e 400 mikrogr amů (odměřená dávka) a u dospělých na průměrné denní dávce 800 mikrogramů (odměřená dávka) neprokázaly významný vliv na kostní denzitu. Nejsou do s tupné informace pro Symbicort Turbuhaler v e vyšších dávkách.

U systémového i lokálního použití k ortikosteroid ů může být hlášena porucha zraku. Pokud se u pac ienta objeví symptomy, jako je rozmazané vidění nebo jiné poruchy zraku, má být zvážen o o deslání pacienta k očnímu lékaři za účelem vyšetření možných příčin, mezi které patří katarakta, glaukom nebo vz ácná onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie (CSCR), která byla hlášena po systémovém i lokálním použití kortikosteroidů.

Funkce nadledvin

Léčbu přídatnými systémovými steroidy nebo inhalovaným budesonidem je třeba ukončovat postupně a nikol iv náhl e.

Dlouhodobá léčba vysoký mi dávkami inhalačních kortikostero idů, zvláště dávkami vyššími než doporučenými, může vést ke klinicky významné supre s i kůry nadledvin. V období zvýšeného stresu, jako je např. těžká infe kce nebo elektivní chirurgický zák rok, je třeba uvažovat o přídavné dá vce systémovýc h kortikostero idů. Náhlé snížení dávky steroidů může vyvolat akutní nedostatečnost nadledvin. Příznaky a projevy, které lze pozorovat v průběhu ak utní nedostatečnosti nadledvin, mohou být poněkud vágní , ale mohou zahrnovat anorexi i, bolest břicha, ztrátu tě le sné hmotnosti, únavu, bolest hlavy, nevolnost, zvracení, sníženou úroveň vědomí, křeče, hypotenzi a hypoglykémii.

Paradoxní bronchospasmus

Inhalační léčba obecně může vyvolat paradoxní bronchospasmus s okamžitým zvýšením sípotu a d ušnost i těsně po inhalaci. Poku d u pacienta dojde k projevům paradoxního bronchospasmu, je třeba léčbu přípravkem Symbicort Turbuhaler ihned ukonči t, pacienta vy šetřit a pokud je to nezbytné, zahájit alternativní léčbu. Paradoxní bronchospasmus odpovídá na inhalační bronchodilatans s r ychlým nástupem úč inku a má být léčen okamžitě (viz bod 4.8).

Pediatrická populace

Doporučuje se, aby lékař pravidelně sledoval růs t u dětí a dos pívajících, kteří užívají dlouhodobě inhalační kortikosteroidy. Pokud dojde ke zpomalen í růstu, léčba má být pře hodnocena s cílem možného snížení dávky inhalačního kortiko steroidu na nejnižší dávku, na které je do saženo efektivní kontroly astmatu, pokud je to možné. Vždy je nutné vážit mezi přínosem kortikosteroid ní léčby ke kontrole astmatu a možným zpomalením růst u. Kromě toho je třeba zvážit odeslání pacienta ke specialistovi na pediatric ká respirační on emo cnění .

Omezen é údaje z dlouhodobý ch studií ukaz ují, že děti a dospívající léčení inhalačním budesonidem do růstají v dospělosti do své normální výšky. Na počátku léčby (obvykle v průběhu prvního roku léčby) je však patrné přechodné zpomalení růstu (přibližně o 1 cm).

Pacienti s CHOPN

Nejsou k dispozici údaje z klinických studií s přípravkem Symbicort Turbuhaler u pacientů s CHOPN s FEV > 50 % normální předpovědní hodnoty před bronchodilatací a s FEV < 70 % normální

1 1 předpovědní h odnoty po bronchodilataci (viz bod 5.1).

U paci entů s CHOPN, kterým byly podávány inhalační glukokortikoidy, byl pozorován vyšší výskyt p neumonie, včetně pne umonie vyžadující hospitalizaci. Existují určité důkazy o tom, že zvýšené riziko pneumonie souv isí se z vyšováním dávky steroidu, avšak tuto závislost se nepodařilo definitivně prokázat ve všech studiích .

Neexistují j edn označné klinické důkazy o rozdíle ch mezi léčivými přípravky ze skupiny inhalačních glukokortikoidů ohledně výše rizika pneumonie .

Lékaři mají sledovat možný vývoj pneu monie u pacien tů s CHOPN, neboť klinické známky těch to infekcí se mohou překrývat se sym ptomy, které doprovázejí exacerba ci CHOPN.

Rizikovými faktory pro pneumonii u pacientů s CHOPN jsou současné kouření, vyšší věk, nízký ind ex tělesné hmotnosti (BMI) a těžká CHOPN .

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Farmakok inetické interakce

Účinné inhibit ory CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, nefazodon) a HIV proteázové inhibi tory) pravděpodobně značně zvyšují plazmatické koncentrace budesonidu a souběžné podávání by mělo být vyloučeno. Pokud to ne ní možné, měl by být časový interval mezi podáním inhibitoru a budesonidem co možná nejdelší (v iz bod 4.4).

Účinný inhibitor CYP3A4 ketokonazol, 200 mg jednou denně, zvýšil plazmatické koncentrace souběžně podaného b ude sonidu (jednotlivá dávka 3 mg) v průměru 6násobně. Když byl ketokonazol podán 12 hodin po podání budesonidu, byla koncentrace zvýše na v průměru 3násobně, což ukazuje, ž e oddálení času podání může snížit zvýšené plazmatické koncentrace. Omezená data týkající se této interakce s vysokými dá vka mi inhalačního budesonidu ukazují, že může dojít ke značnému zvýšení plazmatických koncentrací (v průmě ru 4n ásobnému), pokud je itra konazol, 200 m g jednou denně, podán souběžně s inhalačním budesonidem (jednotlivá dáv ka 1000 µg).

Farmakodynamické inter akce

Betablokátory mohou částečně nebo úplně antagonizovat účinek formoterolu. Přípravek Symbicort

Turbuhaler by tedy neměl být podáván současně s be tablokátory (včetně očních kapek), po kud k tomu nejsou vážné důvody.

S oučasná léčba chinidinem, disopyrami dem, prokainamidem, fenothiaziny, antihistaminiky

(terfenadin) a tricyklickými antidepresivy může prodlužovat in terval QTc, a tak zvyšo vat riziko kom orových arytmií.

Levodopa, L- thyroxin, oxytocin a alkohol mohou mít ne gat ivní vliv na toleranci srdce k β sy mpatomimetikům.

2-

Současná léčba inhibitory monoaminooxidázy včetně látek s podobnými vlastnost mi, jako je furazolidon a prokarbazin, může vyvolat hypertenzní reakce.

Existuje zvýšené riziko arytmií u pacientů, kterým je současně podávána anestezie halo gen ovanými uhlovodíky.

Současná léčba jinými beta -sympatomimetiky nebo anticholinergiky může mít potenciálně aditivní bronchodilatační účinek.

Hypokale mie může zvyšovat dispozici k arytmiím u pacientů, kteří jsou léčeni digitalisovými glykosidy.

U budesoni du a formoterolu nebyly pozorovány interakce s jinými léčivy používanými k léčbě astmatu.

Pediatrická popula ce

Inte rakční studie byly provedeny p ouze u dospělých.

4.6 Fertilita, t ěhotenství a kojení

Těhotenství

Klinic ké údaje o použití přípravku Symbicort Turbuhaler nebo současném použití formoterolu a budesonidu v průběhu těhotenství nejsou k disp ozici. Data získaná ze studie zaměřené na embryof etální vývoj u potkan ů ukazují, že u fixní kombinace není žádný nový dodatečný účinek.

Neexistují odpovídající údaje hodnotící podávání formoterolu v průběhu těhotenství. Ve studiích na zvířatech měl formoterol při velmi vysokých systémových koncentracích nežádoucí vliv na re produkci

(viz bod 5.3).

Podávání inhalačního budeson idu u asi 2000 žen v průběhu těho ten ství nevedlo ke zvýšení rizika teratogenity. Ve studiích na zvířatech vedlo podávání kortikostero idů k vývoji malformací (viz bod 5.3). Při doporučeném dávkování je ri ziko u lidí nepravděpodobné.

Studie na zvířatech též prokázaly zvýšené riziko zpomalení intrauterinního růstu, kardiovaskulárních onemocnění v dospělosti, trvalých změn hustoty receptorů pro kortikosteroidy, životního cyklu neurotrans miterů a chování, pokud došlo k nadměrné expozici kortikostero idům v průběhu prenatálního vývoje a to v dá vko vém rozmezí nižším než dávky, které mají teratogenní účinky.

Symbicort Turbuhaler lze podat v průběhu těhotenství po uze tehdy, poku d očekávaný přínos převáží potenciální rizika. Podávána by měla být nejnižší účinná dávka budesonidu potřebná k udržování ad ekvátní kontroly astmatu.

Kojení

Budesonid je vylučován do mateřského mléka. V rozmezí terapeutických dávek se nepředpokládá, že by došlo k ovlivn ění kojence. Není známo, zda formoterol přechází do mateřského mléka u li dí.

V mateřském mléce potkanů byl o z jištěno malé množství formoterolu. O podávání přípravku

Symbicort Turbuhaler kojícím ženám lze uvažovat pouze tehdy, kdy ž očekávaný přínos pro matku převáží nad jakýmkoliv možným rizikem pro kojence.

Fertilita

Nejsou do stupné úda je o potenciálním vlivu budesonidu na fertilitu. Reprodukční studie u zvířat s formote rolem prokázaly při vysokých systémových expozic ích poněk ud sníženou fertilittu u s amců potkanů (viz bod 5.3).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroj e

Symbicort Turbuhaler nemá vliv , n ebo má zanedbatelný vliv, na schopnost řídit motorová vozidla a na schopnost obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Symbicort Turbuhaler obsahuje budesonid a formote rol. Lze tedy očekávat stejný typ a intenzitu nežádoucích účinků jako u odpovídajícíc h m onokomponentních přípravků. Výskyt nežádoucích účinků se nezvyšuje při podávání obou účinných látek ve fixní kombinaci. Nejčastější nežádoucí účinky mající vztah k obsa ženým účinným látkám jsou předvídatelné farmakologické účinky β -sympatomimetik, jako je třes a palpitace. Tyto nežádoucí účinky jsou mírné ve své intenzitě a

2 obvykle odeznívají v průběhu několika dnů léčb y.

Nežádoucí účinky, které se mohou objevit př i p odávání budesonidu nebo formoterolu jsou uvedeny dále, seřazeny podle tříd orgánových sy stémů a frekvence. Frekvence jsou definovány následovně:

velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vz ácné (≥ 10 000 až

< 1/1000 ) a velmi vzácné (< 1/10 000).

Tabulka 1

Kandidové infekce v nosohlta nu jsou důsledkem depozice léčiva. Pokud si bude pac ient vyplachovat ústa po každé ud ržovací dávce , dojde k minimalizaci rizika. Kandidové infekce nosohltanu obvykle dobře reagují na lokální protiplísňovou léčbu bez nutnosti přerušit léčbu inhalačními kortikosteroidy.

P okud se objeví kandidová infekce nosoh ltanu, pacienti by si měl i vyplác hno ut ústa vodou i po každé úlevové inhalaci.

Podobně jako při jiné inhalační léčbě se může velmi vzácně objevit paradoxní bronchospasmu s, kter ý postihuje méně než 1 z 10 000 pacientů. Projevuje se okamžitým zesílením pískotů a dušností bezprostředně po i nha laci. Paradoxní bronchospasmus reaguje na podání rychle působících inhalačních bronchodilatans a měl by být léčen okamžitě. Léčba příp ravkem Symbicort Turbuhaler by měl a být okamžitě přerušena, pacient by měl být vyšetřen a měla by být zahájena alternat ivn í léčb a, pokud je to nezbytné (viz bod 4.4).

Může se objevit systémový účinek kortikostero idů, zvláště při podávání vysokých dávek po dlouhou dobu. Tyto nežádoucí účin ky jsou daleko méně pravděpodobné než u perorálních kortikostero idů.

Možné systémové účinky zahrnují Cushingův syndrom, Cushingoidní projevy, supresi kůry nadledvin, zpomalení růstu u dětí a adolescentů, snížení minerální kostní denzity, kataraktu a gl aukom. Může se

objevit zvýšená citlivost k infekcím a snížená schopnost adaptace na stres . T yto účinky jsou pravděpodobně závislé na dávce, době expozice, souběžné a dřívější expozici steroidům a individuální vnímavosti.

Léčba β - sympatomimetiky může vést ke zv ýšení plazmatických koncentrací insulinu, volných

2 mastných kyselin, glycerolu a ketonů .

Pediatrická populace

Doporučuje se sledovat pravidelně výšku dětí, které jsou dlouhodobě léčeny inhalačními kortikosteroidy (viz bod 4.4).

Hlášení podezření na nežá do ucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku j e d ůležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Předávkování formoterolem vede pravděpodobně k proje vům ty pickým pro β -sympatomi metika: třes,

2 bolest hlavy a palpitace. Může se též objevit tachykardie, hypokalemie, hyperglyke mie, prodloužení intervalu QTc, arytmie, nauzea a zvracení. Indikována je podpůrná a symptomatická léčba. Dávka

90 mikrogramů formo terolu podaná v průběhu 3 hod in pacientům s akutní bronchokonstrikcí nevyvolala žádné nežádoucí účinky.

Akutní předávkování budesonidem, včetně vysokých dávek, nepředstavuje klinický problém. Při chronickém předávkování se mohou projevit systémové účinky kortikostero idů, tj. hyperkor ticismus a suprese kůry nad ledvin.

Pokud je léčba přípravke m Symbicort Turbuhaler vysazována kvůli předávkování formoterolem, je třeba učinit vhodná opatření k suplementaci kortikostero idní složky přípravku.

5. FARMAKOLOGICK É VL ASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlast nosti

Farmakote rapeutická skupina: léčiv a k terapii onemocnění spojených s obstrukcí dýchací ch cest:

sympatomimetika, inhalační léčivé přípravky .

ATC kód: R03AK07

Mechanismus účinku a F armakodynamické účinky

Symbicort Turbuhaler obsahuje formoterol a budesonid, kt eré mají různý mechanismus účinku a vykaz ují aditivní účinky, pokud jde o snížení četnosti exacerbací astmatu. Mechanismus účinku jednotlivých látek je diskutován níže.

Budesonid

Budesonid je glukokortikostero id a pokud je podáván inhalační cestou má na dávce závislý protizánětlivý účinek v d ýchacích cestách, který se projevuje snížením frekvence symptomů a exacerbací astmatu. Inhalovaný budesonid má méně závažných nežádoucích účinků ve srovnání se

sytémovým podáním kortikostero idů. Přesný mechanismus protizánětlivého účinku glukokortikosteroi dů není znám.

Formoterol

Formotero l je selektivní β - sympatomimetikum. Po inhalaci vyvolává rychlou a dlouhodobou relaxaci

2 hladkého svalstva bronchů u pacientů s reverzib ilní obstrukcí dýchacích cest. Bronchodilatační účin ek je závislý na podané dávce, na stupuje 1-3 minuty po inhalaci. Přetrvává alespoň 12 hodin po podání jednotlivé dávky.

Klinická účinnost a bezpečnost

Astma

Klinická úči nnost budesonid/formoterol v u držovací léčbě

V klinických studiích u dospělých by lo pr okázáno, že přidání formoterolu k bu desonidu zlepšuje kontrolu příznaků astmatu i hodnoty plicních funkcí a snižuje počet exacerbací. Ve dvou 12týdenních studiích byl úči nek budesonid/formoterol stejn ý jako účinek prosté kombina ce budesonid a formoterol a lepší než účinek samotného budeso nid u. Ve všech studijních ramenech byla používána krátkodobě působící β - sympatomimetika dle potřeby. V průběhu sledování nedošlo ke snižování

2 antiastmatického účinku.

By ly provedeny dvě 12týdenní klinické studie u dětí, ve kterých bylo celkem 265 dětí ve vě ku 6-11 let léčeno udržovací dáv kou budesonid/formoterol (2 inhalace 80 mikrogramů/4,5 mikrogram ů v jedné inhalaci dvakrát denně) a krátkodobě působící β -sympatomimetikum podle potřeby. V obo u studiích

2 došlo ve srovnání s odpovídající dávkou samotného bud esonidu ke zlepšení plicních funkcí a léčba byla dobře tolerována.

CHOPN

Ve dvou 12měsíčních klinických studiích byl hodnocen vliv na plicní funkce a frekvenci ex acer bací

(exacerbace byla de finována jako potřeba podávat perorálně steroid a/nebo antibi otikum a/nebo hospitalizace v důsle dku exacerbace) u pacientů se středně těžkou až těžkou chronickou obstrukční plicní nemocí. V obou stu diích bylo zařazovací kritériu m FEV < 50 % normální předpovědní hodnoty

1 před bro nchod ilatací. Střední hodnota FEV po bro nchodilataci při vstupu do studií byla 42 %

1 normální předpovědní hodnoty.

Průměrný počet exacerbací za rok (jak je definováno výše) při podávání budesonid/formoter ol byl ve srovnání se samotným formoterolem nebo pl acebe m významně nižší (průměrná frekve nce exacerbací

1,4 vs. 1,8-1,9 ve s kupině placebo/formoterol). Průměrný počet dnů na perorální léčbě steroidy v průběhu 12 měsíců byl mírně nižší ve skupině budesonid/ formoterol (7-8 dnů/paciento -rok vs.

11-12 dnů, res p. 9-12 dnů ve skupině placebo, resp. formoterol). Pokud jde o změny plicních funkcí, např. FEV , nebyla léčba kombinací budesonid/formoterol lepší než léčba samotným formoter olem.

5.2 Farmakokinetické vl astnosti

Absorpce

Fixní kom binace budesonid a formotero l a odpovídající monokomponentní produkty jsou bioekvivalentní, poku d jde o systémovou dostupnost budesonidu a formoterolu. Nehledě na tuto skutečnost byla po podání fixní kombinace pozorována poněkud vyšší suprese kortisolu ve srovnání s monokomponen tními přípravky. Rozdíl není považován za klinicky významný z hlediska be zpečnosti přípravku.

Není důkaz o tom, že by docházelo k farmakokinetické interakci mezi budesonidem a formoterolem.

Farmakokineti cké ukazatele účinných složek byly srovnatelné po podání budesonidu a formoterolu jako monop rodukty a po podání fixní kombin ace. U budesonidu ve fixní kombinaci byla zjištěna mírně vyšší hodnota plochy plazmatických koncentrací v závislosti na čase (AUC), rychlost absorpce a maximální plazmatická koncentra ce. U formoterolu byla hodnota maximální plazmatické

koncentrace podobná po podání ve fixní kombinaci. Inhalovaný budesonid se rychle absorbuje a maximální plazmatické koncentrace je dosaženo v průběhu 30 minu t po inhalaci. Průměrná plicní depozice budesonidu po inhalaci z práškového inhalátor u b yla ve studiích 32 -44 % podané dávky.

Biologická dostupnost je asi 49 % z podané dávky. U dětí ve věku 6 -16 let je plicní depozice při podání stejné dávky ve stejné m ro zmezí jako u dospělých. Výsledné plazmatické ko ncentrace nebyly stanoveny.

Inhalovan ý f ormoterol se rychle absorbuje a maximální plazmatické koncentrace je dosaženo v průběhu 10 minut po inhalaci. Průměrná plicní depozice formoterolu z práškového inhaláto ru zjištěná v průběhu klinického hodnocení je 2 8 až 49 % podané dávky. Biologická dos tupnost formoterolu je asi 61 % z p odané dávky.

Distribuce a biotransformace

Vazba na plazmatické bílkoviny je asi 50 % pro formoterol a 90 % pro budesonid. Distribuční o bjem je asi 4 l/kg pro formoterol a 3 l/kg pro budes onid. Formoterol je inaktivován k onj ugací (aktivní

O- demetylovaný a deformylovaný metabolit vytvářejí farmakologicky neúčinné konjugáty).

Budesonid podléhá extenzivní bio transformaci (asi 90 %) prvním průchodem játry na metaboli ty s nízkou kortikostero idní aktivitou. Kortikostero idní akti vit a hlavních metabolitů,

6  -hydroxybudesonidu a 16  - hydroxyprednisolonu, je menší než 1 % aktivity budesonidu. Nic nenasvědčuje tomu, že by mezi budesonidem a formoterole m docházelo k metabolick é nebo jiné interakci.

Eliminace

Převážná část podané dávky for moterolu je přeměňována v játrech a poté se eliminuje ledvinami. 8% až 13 % inhalované dávky formoterolu se vylučuje močí v nezměněné formě. Formoterol má vysokou hodno tu celkové clearance (as i 1,4 l/min) a terminální eliminační poločas průměrně 17 hodin.

Budesonid je vylučován ve formě metabolitů tvořených převážně enzymovým systémem CYP3A4.

Metabolity budesonidu jsou vylučovány ledvinami jako takové nebo konjugované. V moči byla nalezena pou ze nepatrná množství nezměněného budesonidu. Budesonid má vys oko u hodnotu celkové clearance (asi 1,2 l/min) a biologický eliminační poločas po i.v. podání je v průměru 4 hodiny.

Není známa farmakok inetika formoterolu a budesonidu u pacientů s renální insuficiencí. U pacientů s hepat ální insuficiencí může být zvýšen a s ystémová expozice budesonidu i f ormoterolu.

Linearita/nelinearita

Systémová expozice budesonidu a formoterolu koreluje podle lineární závislosti s podanou dávkou.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Výsledky experimentálních toxikologických studií u zvířat ukazují, že t oxicita budesonidu, formoterolu nebo obou látek v kombinaci je výsledkem jejich zesíleného farmakologického účinku.

V reprodukčních stu diích u zvířat byly v ex perimentu po podání kortikos teroidů jako je budesonid zjiště ny m alformace (rozštěp patra a malformace skeletu). Tyto experimentální výsledky u zvířat se však nezdají být relevantní pro člověka v dop oručovaných dávkách. Reprodukční s tudie u zvířat s formote rolem odhalily poněkud sníže nou plodnost u samců potkanů při vysoké systémové expozici a zvýšenou ztrátu březosti, sníženou schopnost přežívání v časném postnatálním stádiu a nižší porodní hmotnost při značně vyšší systémové exp ozic i ve srovnání s klinickým použitím. Tyto experimentální výsledky u zvířat se však nezdaj í být relevantní pro člověka.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Monohydrát laktosy (obsahuje mléčné pr oteiny).

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba p oužitelnosti

3 roky

6.4 Zv láštní opatření pro uchovávání

Tent o léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchování.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Symbicort Turbuhaler je nádechem aktivovaný vícedávkový práškový inhalátor. Inhalátor je bílý a má červenou otočnou rukojeť. Inhalátor je vyroben z různých plastových materiálů (PP, P C, HDPE,

LDPE, LLDPE, PBT). V jednom sekundárním balení je 1, 2, 3, 10 nebo 18 inhalátor(ů) obsahující(ch)

60 d ávek.

Na trhu nemusí být všec hny velikosti ba lení.

6.6 Z vláštní opatření pro li kvida ci přípravku

Žádné zvláštní požadav ky.

V eškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGI STRACI

AstraZeneca AB, SE-151 85 Södertälje, Švédsko

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

14/289/02-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTR ACE/PROD LOUŽENÍ REGISTRACE

Dat um první registrace: 6. listopadu 2002

Datum posledního prodloužení registrace: 13. června 2014

10. DATUM REVIZE TEXTU

26. 2. 2021