Symbicort

SPC171398

Sp.zn sukls252012/2020

SOUHRN ÚD A JŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Symbicort Turbuhaler 80 mikrogramů/ 4,5 mikrogramu/inhalace prášek k inhalaci

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna podaná dávka (dávka, která je uvolněna přes náústek) obsahuje: budesonidum

80 mikrog ramů /inhalace a formoteroli fumaras dihydricus 4,5 mikrogramu/inhalace.

Jedna odměřená dávka obsahuje: budesonidum 100 mikrogramů /inhalace a formoteroli fumaras dihydricus 6 mikrogramů/inhalace.

Pomocn á látk a se známým účinkem :

M onohydrát laktosy 8 10 mik rogramů v jedné podané dávce.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Prášek k inhalaci.

Bílý prášek.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Symbicort Turbuhaler 80 mikrogramů/ 4,5 mikrogramu/inhalace je indikován u d ospělých, dospívajících a dětí ve věku od 6 let.

Symbicort Turbuhaler je indikován k pravidelné léčbě pacientů s astmatem, u kterých je vhodné použití kombinované léčby (inhalační kortikostero id a dlouhodobě působící β -sympatomimetikum),

2 tj.:

• pacienti, kteří nej sou ade kvátně kontrolováni inhalačními kortikostero idy a „podle potřeby“ podávanými krátkodobě působícími β -sympatomimetiky.

2 nebo

• pacienti již dobře kontrolovaní kombinací inhalačního kortikostero idu a dlouhodobě působícího β sympatomimetika.

2-

P oznámka : Symbicort Turbuhaler 80 mikrogramů/ 4,5 mikrogramu /inhalace není vhodný pro pacienty s těžkým astmatem.

4.2 Dávkování a způsob podání

Cesta podání: inhalační podání.

Dávkování

Symbicort Turbuhaler není určen pro zahajovací léčbu astma tu.

D ávkování složek přípravku Symbicort Turbuhaler j e nutné individualizovat s ohledem na závažnost onemocnění. Toto je nutné mít na paměti v době, kdy se léčba kombinovaným přípravkem zahajuje, ale i v době, kdy dochází k nastavení udržovací dávky. Pokud léč ba pacienta vy žaduje kombinaci dávek jinou n ež jsou tyto dostupné v kombinované m inhalátor u , je třeba předepsat vhodné dávky β -sympatomimetika a/nebo kortikosteroidu v jednotlivých inhalátorech.

Dávka přípravku má být titrována na nejnižší možnou dávku, p ři které je zachována účinná kontrola sympt omů onemocnění. Lékař má pacienta pravidelně sledovat tak, aby dávkování přípravku

Symbicort bylo stále optimální. Pokud je astma dlouhodobě kontrolováno i nejnižší doporučenou dávkou přípravku, lze v dalším krok u uvažovat o p odávání samotného inhalačního kortikosteroidu.

Symbicort Turbuhaler lze podávat podle dvou léčebných přístupů:

A. Udržovací léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler: Symbicort Turbuhaler je podáván pravidelně jako udržovací léčba se zvláštním bro nchodilatans s rychlým nástupem účinku jako úlevová léčba.

B. Udržovací a úlevová léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler: Symbicort Turbuhaler je podáván pravidelně a dle potřeby podle vývoje symptomů.

A. Udržovací léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler

Pacienti mají být pouč eni, aby měli úlevovou medikaci, tj. bronchodilatans s rychlým nástupem účinku vždy k dispozici.

Dop oručené dávkování:

Dospělí (od 18 let): Jedna až dvě inhalace dvakrát denně. U některých pacientů může být vhodnější dávkování až maximálně 4 inhalace dvak rát denně.

Dospívající (12 až 17 let): Jedna až dvě inhalace dvakrát denně.

Děti (6 let a starší ) : Dv ě inhalace dvakrát denně.

V klinické praxi, pokud je dosaženo kontroly symptomů astmatu při dávkování dvakrát denně, je při titraci dávky na nejnižší účinnou dávku možno uvažovat i o podávání přípravku Symbicort Turbuhaler jednou denně, pokud je předepisující lékař přesvědčen, že dlouhodobě působící bronchodilatans v kombinaci s inhalačním kortikosteroidem je žádoucí k udržení kontroly astmatu .

Zvýšená spotřeba krátkodobě působícího bronchodilatans ukazuje na zhoršení kontroly astmatu a má být doprovázena přeho dnoce ním léčby.

Dět i do 6 let: Vzhledem k omezenému množství dat se nedoporučuje podávat Symbicort Turbuhaler dětem do 6 let.

B. Udržova c í a úlevová léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler

Pacienti užívají denně udržovací dávku přípravku Symbicort Turbuhaler a dále Symbicort Turbuhaler dle potřeby podle vývoje symptomů. Pacienti mají být poučeni, aby měli pro úlevové užití Symbicort

Turbuhaler vždy k dispozici.

Udržovací a úlevová léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler má být zvažována především u pacientů:

• s neadekvátní kontrolou astmatu, kteří často používají úlevovou léčb u.

• u kterých vyžadovala exacerbace astmatu v minulosti lékařský zásah .

Pacienti, k teří často užívají vyšší počet dávek přípravku Symbicort Turbuhaler dle potřeby, mají být pečlivě sledováni pro možnost rozvoje nežádoucích účinků závislých na dávce.

Doporučené dávkování:

Dospělí a dospívající (od 12 let): Doporučená udržov a cí dávka je 2 inhal ace denně, tj. jedna inhalace ráno a jedna inhalace večer, nebo 2 inhalace ráno či večer. Pro některé pacienty může být vhodná udržovací dávka 2 inhalace dvakrát denně. Při zhoršení m á pacient inhalovat další 1 dávku dle potřeby. Pokud s ymptomy přetrvávají i po několika minutách po podání, je třeba inhalovat další dávku. Nedoporučuje se inhalovat více než 6 dávek najednou.

Obvykle není potřeba inhalovat více než 8 dávek za den, a le po omezenou dobu lze připustit i

12 inhalací za den. Pa c ienti, kteří užívají více než 8 inhalací za den, mají být poučeni, že v tomto případě je nutné, aby vyhledali ošetřujícího lékaře. Lékař má zhodnotit stávající léčbu astmatu a znovu nastavit udržovací léčbu.

Děti do 1 2 let: Udržovací a úlevová léčba příp ravkem Symbicort Turbuhaler není doporučena pro děti.

Všeobecné informace

Zvláštní skupiny pacientů:

U starších pacientů není nutné upravovat doporučené dávkování. Nejsou dostupné klinické údaje o použití pří pravku Symbicort Turbuhaler u pacientů s poruchou funkce jater nebo ledvin. Vzhledem k tomu, že jsou obě léčivé látky metabolizovány v játrech, lze očekávat zvýšenou orgánovou expozici u pacientů s těžkou cirhózou jater.

Způsob podání

Doporučení pro správné použití přípr avku Symbicort Turbuhaler:

Inhl á tor Symbicort Turbuhaler je aktivován nádechem, tj. léčivé látky se dostávají do plic spolu se vdechovaným vzduchem, jakmile se pacient nadechne přes náústek inhalátoru.

Poznámka:

Je důležité upozornit pacienta na nutn ost:

• pečlivě se seznámit s obsahem p říbalové informace, která je přilože na k inhalátoru Symbicort

Turbuhaler.

• nadechovat se přes náústek zhluboka a usilovně tak, aby se do plic dostala optimální dávka.

• vydechovat vždy mimo náústek.

• dobře dotáhnout ochranný uzávěr inhalátoru Symbicort Turbuha l er po použití .

• vypláchnut si ústa vodou po každé inhalaci udržovací dávky, aby se minimalizovalo riziko vzniku sooru v oblasti nosohltanu. Pokud dojde ke vzniku sooru, je žádoucí vyplachovat ústa vodou i po každé inhala ci dl e potřeby.

Pacient nemusí vním a t inhalované léčivo z inhalátoru Symbicort Turbuhaler, neboť množství inhalovaného prášku je velmi malé.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 (laktosa, k terá obsahuje malé množství mléčných proteinů ).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Doporučení pro dávkování

Jakmile je dosaženo kontroly symptomů astmatu, je na místě uvažovat o postupném snižování dávky přípravku Symbicort Turbuhaler . Přitom je důležité pravidelně sledovat pacienta. Cí lem je podávat nejm enší účinnou dávku přípra vku Symbicort Turbuhaler (viz bod 4.2).

Pacienti mají mít úlevovou medikaci vždy k dispozici, a to buď Symbicort Turbuhaler (pokud je používán k udržovací i úlevové léčbě) nebo samostatn é bronchodilatans s rychl ým nástupem úči nku

(u všech pacientů, kteří používají Symbicort Turbuhaler pouze k udržovací léčbě).

Pacienti m ají být poučen i, aby po užíval i předepsanou udržovací dávku přípravku Symbicort

Turbuhaler i v období, kdy j sou bez příznaků základního one mo cnění . Profy laktické použití přípravku

Symbicort Turbuhaler , např. před fyzickou zátěží, nebylo studováno. Dávky úlevové medikace přípravkem Symbicort Turbuhaler jsou určeny ke kontrole symptomů astmatu a nikoliv k profylaxi, např. před fyzickou zátěží. K tako vému použití je vhodné samostatn é bronchodilatans s rychlým nástupem účinku.

K minimalizaci rizika kandidové infekce orofaryngu(viz bod 4.8) se doporučuje vypláchnout ústa vodou po každé inhalaci udržovací dávky přípravku. Pokud se již soor orofaryngu obj eví, je žádoucí provádět výplac h vod ou i po každé inhalaci dle potřeby.

Při přerušování léčby se doporučuje vysazovat přípravek postupně a nikoliv náhle.

Zhoršení onemocnění

Závažné s léčbou astmatu související nežádo u cí úč inky a exacerbace se mohou objevit v pr ůběhu léčby přípravk em Symbicort Turbuhaler. Pacienti mají být poučeni, že je nutné pokračovat v léčbě a současně vyhledat lékařskou pomoc v případě, že se příznaky astmatu nedaří kontrolovat či se dokonce zhorš u jí po zahájení léčby přípravk em Symbicort Turbuhaler.

Pokud pacient pok ládá léčbu za neúčinnou, nebo je nutné podávat vyšší než nejvyšší doporučené dávky příprav ku Symbicort Turbuhaler , je nutné, aby vyhledal ošetřujícího lékaře (viz bod 4.2). Náhlé nebo prog redující zhoršování astm atu pote nciálně ohrožuje život pacienta a j e nutný neodkladný lékařský zásah. V této situaci je nutné uvažova t o z intenzívnění léčby kortikosteroidy , např. nasazením perorálních kortiko steroidů nebo antibiotické, léčby, pokud je pří tomna infekce.

Léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler nemá být zahajována v průběhu exacerbace a př i výrazném či akutním zhoršení astmatu.

Převod z perorální léčby

Pokud existuje podezření, že funkce nadledvin je po předchozí léčbě systémovými ster oidy snížena, je třeba těmto pacientům věnovat zvýšenou pozornos t při převod u na Symbicort Turbuhaler.

Přín osem inhala čního budesonidu má být minimální potřeba perorálních kortikostero idů . Ovšem pacienti převádění z perorálních kortikostero idů mohou mít sníženou rezervu kůry nadledvin, někdy p řetrvávající značně dlouho. Obnovení stavu může t rvat značně dlouho u dobu po ukončení léčby peror álními kortikostero idy, a tedy pacienti závislí na perorálních steroidech mohou mít při pře vodu na inhalační budesonid riziko snížené rezervy kůry nadledvin po značně dlouhou dobu. V takovém případě je třeba pravidelně kontrolovat funkci osy hypota lamus- hypofýza -nadledviny.

V pr ůběhu převodu z perorální léčby na přípravek Symbicort Turbuhaler je akti vita systémových steroidů nižší, což se může projevit alergi ck ými či artritickými příznaky, např. rinitidou, ekzémem a bolestí svalů a kloubů. V těchto případech je třeba zaháj it spec ifickou léčbu. Obecně lze uvažovat o nedostatečném účinku glukokortikostero idů v těch vzácných případech, kdy se objeví příznaky jako j e únava, bolest hlavy, n evolnost a zvracení. V těchto případech je někdy nezbytné dočasně zvýšit dávku perorálních glukokortikostero idů.

Pomocné látky

Symbicort Turbuhaler obsahuje m onohydrát laktosy (< 1 mg/inhalace). Toto množství obvykle nevede k proje vům nesnášenl ivost i při intole ranci laktosy. Laktosa obsahuje malá množství mléčných proteinů, které mohou v yvolat alergickou reakci.

Interakce s jinými léčivými přípravky

Je nutné vy hnout se současné léčbě itrakonazolem, ritonavirem a jinými účinnými in hibitory CYP3A4

(viz bod 4.5). Pokud to není možné, je nutné maximálně prodloužit časový interval mezi podáním

interagující ch léčiv. Udržovací a úlevová léčba přípra vek Symbicort Turbuhaler se nedopor učuje u pacien tů, jímž jsou podávány účinné in hibitory CYP3A4.

Opatrnost u zvláštní ch onemocnění

Symbicor Turbuhaler je nutné podávat s opatrn ostí u pacientů s thyreotoxikóz ou, feochromocytomem, s onemocněním diabetes mellitus, nel éčenou hypoka le mií, hypertrofickou obstruktivní kardiomyopatií, idiopatickou subvalvulární stenózou aorty, těžk o u hypertenzí, aneurysmatem a jinými závažnými kardiovaskulárními poruchami, např. isch emickou chorob ou srdeční, tachyarytmií nebo těžkým srdečním selháním.

Opatrně je třeba přistupovat k léčbě pacientů s prodlouženým intervalem QTc. Podávání formoterolu může vyvolat prodloužení intervalu QTc.

Při vysokém dávkování β -sympatomimet ik se může v yv inout potenciálně závažná hypokalemie.

Současná léčba β -sympatomimetiky s léčivými přípravky, které moh ou vyvolat hypokalemii nebo

2 po tencovat hypokalemický efekt, např. s xantinovými deriváty, steroidy a diureti ky, m ůže zvýšit možný hypokalemický účinek β -sympatomime tik. Zvláštní pozornos t je třeba věnovat pacientům

2 s nestabilním astmatem s variabilní spo t řebou úlevové medikac e, pacien tům s akutním těžkým astmatickým záchvatem, neboť současná hypoxie může r iziko hypokale mie zvýšit, a i pacientům s jinými stavy, kde je pravděpod obnost hypo kalemie zvýš ena . Doporuču je se monitorovat kalemii v průběhu léčby těchto stavů.

Podobně jako u jin ých β -sympatomimetik je u diabetiků potřeba myslet na dodatečnou kontrolu

2 glykemie.

Potřebu podávat inhalační kortikostero idy, resp. velikost podávané dávky, je nutné pečlivě uváž it u pacientů s aktiv ní či němou formo u pl icní tuberkulózy, plísňovými a virovými infekcemi r espiračního tr aktu.

Systémové účinky

Inhalační kortikostero idy mohou mít systémové účink y , zvláště pokud jsou podávány ve vysokých dávkách po dlouhou dobu. Tyto účinky jsou daleko méně pravd ěpodobné při inhalačním podávání ve srovnání s perorálním podáním kortikostero idů. Systémové účinky se mohou projevit Cushingovým syndromem, Cushingo idním i znaky, p otlačením činnosti kůry nadledvin , zpo malením růstu u dětí a dos pívajících, snížením kostní denzity, kataraktou a glaukomem. Méně často se může objevit celá řada účinků na psychiku nebo chování zahrnujících psychomotorickou hyperaktivitu, po ruchy spánku, ú zkost, depre si nebo agresi (zvláště u dětí) (viz bod 4.8).

Dlouho dobé studie s inhalačním b udesonidem u dětí na průměrné denní dávce 400 m ikrogramů

(odměřená dávka) a u dosp ělých na průměrné denní dávce 800 mikrogramů (odměřená dávka) nepro kázal y významný vliv na kos tní denzitu. Nejsou dostupné informace pro Symbicort Turbuhaler v e vyšších dávkách.

U sys témového i lokálního použití korti koste roidů může být hlášena porucha zraku. Pokud se u pacienta objeví symptomy, jako je rozmazané vidění nebo jiné poru c hy zraku, má být zváženo odes lání pacienta k oční m u lékaři za účelem vyšetř en í možných příčin, mezi které patří kat arakta, glaukom nebo vzá cn á onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie (CSCR), která byla hlášena po systémovém i lokálním použití kortikostero idů.

Funkce nadledvin

Léčbu přídatnými systémový mi steroidy neb o inhalovaným budesonidem je třeba ukončo vat pos tupně a nikoli v náhle .

Dlouhodobá léčba vysokými dávkami inhalačních kortikostero idů, zvláště dávkami vyššími než d oporučenými, můž e vést ke klinicky významné supresi kůry nadledv in. V období zvýšeného str esu,

jako je např. těžká in fekce nebo elektivn í chirurgický zákr ok, je třeba uvažovat o přídavné dávce systémových kortikostero idů. Náhlé snížení dávky steroidů může vyvolat akutní ned ostatečnost nadledvin. Příznaky a projevy, které lze pozorovat v průběhu akutní nedostate čnosti nadledvin, mohou být poněkud vágní , ale mohou zahrnovat anore xii, bolest břicha, ztrátu tělesné hmotnosti, únavu , bolest hlavy, nevolnost, zv racení, sníženou úroveň vědomí, křeče, hypotenzi a hypoglyk emii.

Paradoxní bronch ospasmus

Inhalační léčba o be cně může vyvolat paradoxní bronchospasmus s o kamžitým zvýšením sípot u a dušnos ti těsně po i nhalaci. Pokud u pacienta dojde k projevům paradoxního bronchospasmu, je třeba léčbu přípravkem Symbicort Turbuhaler ihned ukončit, pacienta vyšetřit a pokud j e t o nezbytné, zahájit altern at ivní léčbu. Paradoxní b ronchospasmus odpov ídá na inhalač n í bronchodilatans s rychlým nástupem účinku a má být léčen okamžitě (viz bod 4.8).

Pediatrická populace

Doporu čuje se, aby lékař pravidelně sledoval růs t u dětí a dospívajících, kteří užívají dlouhodobě inhalační kortikosteroidy. Poku d dojde ke zpomalení růstu, léčba má být pře hodnocena s cílem možného snížení dávky inhalačního kortiko steroidu na nejnižší dávku, na kte ré je dosaženo efektivní kontroly ast matu, pokud je to možné. Vždy je nutné vážit mezi přínosem kortikostero idní léčby ke kontrole astmatu a možným zpomalením růstu. Kromě toho je třeba zvážit odeslání pacienta ke specialistovi na pediatric ká respira ční on emoc nění.

Omezen é údaje z dlouhodobý ch studi í ukazují, že děti a dospívající léčení inhalačním budeso nidem dorůstají v dospělosti do své normální výšky. Na počátku léčby (obvykle v průběhu prvního roku léčby) je však patrné přechodné zpomalení růstu ( přibližně o 1 cm).

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Farmakokinetické int erakce

Účinné inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, nefazodon a HIV proteázové inhibitory) pravděpodobně značně zvyšují plazmatické koncentrace budesonidu a souběžné podávání by mělo být vylo učeno. Pokud to není možné, měl by být časový interval mezi podáním inhibitoru a budesonidem co možná nejdelší (viz bod 4.4). Současné podávání přípr avku Symbicort k udržovací a úlevové léčbě se nedoporučuje, pokud jsou podávány i účinné in hibitory CYP3A4.

Účinný inh ibitor CYP3A4 ketokonazol, 200 mg jednou denně, zvýšil plazmatické koncentrace souběžně podaného budesonidu (jednotlivá dávka 3 mg) v průměru 6násobně. Když byl ketokonazol po dán 12 hodin po podání budesonidu, byla koncentrace zvýšena v pr ůměru 3násobně, c o ž ukazuje, že oddálení času podání může snížit zvýšené plazmatické koncentrace. Omezená data týkající se této interakce s vysokými d ávkami inhalačního budesonidu ukazují, že může dojít ke značnému zvýšení plazmatických koncentrací (v průmě ru 4n ásobnému), pokud je itrakonazol, 200 mg jednou denně, podán souběžně s inhalačním budesonidem (jednotlivá dávka 1000 µg).

Farmakodynamické int erakce

Betablokátory mohou částečně nebo úplně antagonizovat účinek formoterolu. Přípravek Symbicort

Turbuhaler ne má bý t pod áván současně s betablokátory (včetně očních kapek), pokud k tomu nejsou vážné důvody.

Současná léčba chinidinem, disopyramidem, pr okainamidem, fenothiaziny, antihistaminiky

(te rfenadin) a tricyklickými antidepresivy může prodlužovat inte rval QTc, a tak zv yšovat riziko komorových arytmií.

Levodopa, L- thyroxin, oxytocin a alkohol mohou mít negativní vliv na toleranci srdce k β sympatomimet ikům.

2-6

Současná léčba inh ibitory mono aminooxidázy včetně látek s podobnými vlastnostmi, jako je furazolidon a prokarbaz in, může vyvolat hypertenzní reakce.

Existuje zvýšené riziko arytmií u pacientů, kterým je současně podávána anestezie halogenovaný mi uh lovodíky.

Současná léčba jinými beta -sympatomimetiky nebo anticholinergiky může mít potenciálně aditivní bronchodilata ční účinek.

Hypokale mie může zvyšovat dispozici k arytmiím u pacientů, kteří jsou léčeni digitalisovými glykosidy.

Hypokalemie může být výsledkem podávání β -sympatomimetik a může být potencována souběžným

2 podáváním xantinových derivátů, kort ikoste roidů a diuretik (viz bod 4.4).

U budesonidu a formoterolu nebyly pozorovány interakce s jinými léčivy používanými k léčbě astmatu.

Pediatric ká populace

Interakční studie byly pr ovedeny pouze u dospělých.

4.6 Fertilita, t ěhotenství a kojení

Těhotenství

Klini cké údaje o použití přípravku Symbicort Turbuhaler nebo současném použití formoterolu a budesonidu v průběhu těhotenství nejsou k dispozi ci. Data získaná ze studie zaměřené n a embryofetální vývoj u potkanů ukazují, že u fixní kombinace není žádný nový dod a tečný účinek.

Neexistují odpovídající údaje hodnotící podávání formoterolu v průběhu těhotenství. Ve studiích na zvířatech měl form otero l při velmi vysokých systémových koncentracích nežádoucí vliv na reprodukci

(viz bod 5.3).

Podávání inhalačního budes onidu u přibližně 2000 žen v průběhu těhotenství nevedlo ke zvýšení rizika teratogenity. Ve studiích na zvířatech vedlo podávání kortikostero idů k vývoji malformací (viz bod 5 .3). Při doporučeném dávkování je riziko u lidí nepravděpodobné.

Stud ie na zvířa t ech též prokázaly zvýšené riziko zpomalení intrauterinního růstu, kardiovaskulárních onemocnění v dospělosti, trvalých změn hustoty recep torů pro kortikostero idy, životního c yklu neurotra nsmiterů a chování, pokud došlo k nadměrné expozici kortikostero idům v průběhu prenatálního vývoje a to v dávkovém rozmezí nižším než dávky, které mají teratogenní účinky.

Symbicort Turbuhaler lze podat v průběhu těhotenství pouze tehdy, pokud očekávaný přínos převáží potenciální rizika. Podávána má být nejnižší účinná dá v ka budesonidu potřebná k udržování adekvátní kontroly astmatu.

Kojení

Budesonid je vylučován do mateřského mléka. V rozmezí terapeutických dávek se nepředpokládá, že by došl o k ovlivnění kojence. Není známo, zda formoterol přechází do mateřského mléka u l idí.

V mateřském mléce potkanů bylo zjištěno malé množství formoterolu. O podávání přípravku

Symbicort Turbuhaler kojícím ženám lze uvažo vat pouze te hdy, když očekávaný příno s pro matku převáží nad jakýmkoliv možným rizikem pro kojence.

Fertilita

Neexistu jí údaje o potenciálním účinku budesonidu na fertilitu. Reprodukční studie s formoterolem u zvířat prokázaly při vysokých systémovýc h exp ozicích poněkud sníženou fertilitu samců potkanů

(viz bod 5.3).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Sym bicort nemá vliv, nebo má zanedbatelný vliv, na schopnost řídit motorová vozidla a na schopnost obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí úč inky

Symbicort Turbuhaler obsahuje budeso nid a formoterol. Lze tedy očekávat stejný typ a intenzitu nežádoucích účinků jak o u odpovídajících monokomponentních přípravků. Výskyt nežádoucích účinků se nezvyšuje při podávání obou účinných látek ve fixní komb inaci . Nejčastější nežádoucí účinky mající vztah k obsaženým účinným látkám jsou předvídatelné farmakologické úč inky β -symp atomimetik, jako je třes a palpitace. Tyto nežádoucí účinky jsou mírné ve své intenzitě a

2 obvykle odeznívají v průběhu několika dnů léčby .

Nežádoucí účinky, které se mohou objevit při podávání budesonidu nebo formotero lu jsou uvedeny dále, seř azeny podle tříd orgánových systémů a frekvence. Frekvence jsou definovány následovně:

velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vzácné (≥ 10 000 až

< 1/1000) a velmi vzácné (< 1/10 000).

Tabulka 1

Kandidové infekce v n osohltanu jsou důs ledkem d epozice léčiva. Pokud si bude pacient vyplachovat ústa po každé udržo v ací dávce , dojde k minimalizaci rizika. Kandidové infekce nosohltanu obvykle do bře reagují na lokální protiplísňovou léčbu bez nutnosti přerušit léčbu inhalační mi kortikosteroidy.

Pokud se objeví kandidová infekce nosohltanu, pacient i by si měl i vyp láchno u t ústa vod o u i po každé úlevové inhalaci.

Podobně jako při jiné inhalační léčbě se může velmi vzácně objevit paradoxní bronchospasmus, který postih uje méně než 1 z 10 000 pacien tů. Projevuje se okamžitým zesílením pískotů a dušností bezprostředně po inhalaci. Parado xní bronchospasmus reaguje na podání rychle působících inhalačních b ronchodilatans a m á být léčen okamžitě. Léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler má být okamžitě přerušena, pa cient má být vyšetřen a má být zahájena alternativní léčb a, pokud je to n ezbytné (viz bod 4.4).

Může se objevit systémový účinek kortikostero idů, zvláště při podávání vysokých dávek po dlouhou dobu. Tyto nežádoucí úči nky jsou dal eko méně pravděpodobné než u perorálních kortikostero idů.

Možné systémové účinky zahrnují Cushi n gův syndrom , Cushingoidní projevy, supresi kůry nadledvin, zpomalení růstu u dětí a dospívajících, snížení minerální kostní denzity, kataraktu a glaukom. Může s e objevit zvýšená citlivost k infekcím a snížená schopnost adaptace na stres. Tyto účinky jsou prav děpodob n ě závislé na dávce, době expozice, souběžné a dřívější expozici steroidům a individuální vnímavosti.

Léčba β - sympatomimetiky může vést ke zvýšení plazmatických koncentrací insulinu, volných

2 mastných kyselin, glycerolu a ketonů.

Pediatrická p opulace

Dopo ručuje se sledovat pravidelně výšku dětí, které jsou dlouhodobě léčeny inhalačními kortikosteroidy (viz bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí úči nky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuj e to pokrač o vat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léči v

Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Předávkování formoterolem vede pravděpodobně k projev ům typickým pro β -sympatomime tika: tř es,

2 bolest hlavy a palpitace. Může se též objevit tachykardie, hypoka l émi e, hyper glykémie, prodloužení intervalu QTc, arytmie, nauzea a zvracení. Indikována je podpůrná a symptomatická léčba. Dávka

90 mikrogramů formoterolu podaná v průběhu 3 hodin pacient ům s akutní bronchokonstrikcí nevyvolala žádné nežádoucí účinky.

Akut ní předávk o vání budesonidem, včetně vysokých dávek, nepředstavuje klinický problém. Při chronickém předávkování se mohou projevit systémové účinky kortikosteroi dů, tj. hyperkorti cismus a suprese kůry nadledvin.

Pokud je léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler vysazov á na kvůli předávkování formoterolem, je třeba učinit vhodná opatření k suplementaci kortikostero idní složky přípravku.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynami cké vlas tnosti

Farmakoterapeutická skupina: léčiva k terapii onemocnění spoj e ných s obstruk cí dýchacích cest:

sympatomimetika, inhalační léčivé přípravky .

ATC kód: R03AK07

Mechanismus účinku a F armakodynamické účinky

Symbicort Turbuhaler obsahuje formoterol a b udesonid, které mají různý mechanismus účinku a vykazují aditivní úči nky, pokud jde o snížení četnosti exacerbací astmatu. Specifické vlastnosti bude sonidu a formoterolu umožňují buďto použití k udržovací i úlevové léčbě, nebo k s amotné udržovací léčbě ast matu.

Budesonid

Budesonid je glukokortikostero id a pokud je podáván i nhalační c e stou má na dávce závislý protizánětlivý účinek v dýchacích cestách, který se projevuje snížením frekvence symptomů a exacerbací astmatu. Inhalovaný budesonid má méně závažných nežádoucích účinků ve srovnání se sytémovým podáním kortikostero idů. Přesný mec hanismus protiz ánětlivého účinku kortikostero idů není znám.

Formoterol

Formoterol je selektivní β - sympatomimetikum. Po inhalaci vyvolává rychlou a dlouhodobou relaxaci

2 hladkého svalstva bronchů u pacientů s reverzibilní obstrukcí dýchacích ces t. Bronchodi latační účinek je závislý na podané dávce, nastupuje 1 -3 minuty po i nhalaci. Přetrvává alespoň 12 hodin po podání jednotlivé dávky.

Klin ická účinnost a bezpečnost

Kli nická úč innost budesonid/formoterol v udržovací léčbě

V klinických studiích u dospělých b ylo prokázáno, že přidání formoterolu k budesonidu zlepšuje kontrolu příznaků astmatu i hodnoty plicních funkcí a snižuje počet exacerbací. Ve dvou 12týdenních studiích byl účinek budesonid/formoterol stejný jako účinek prosté kombinace budeson id a formoterol a lepší než účinek samotného budesonidu. Ve všech studijních ramenech byla používána krátkodobě působící β - sympatomimetika dle potře by. V průběhu sledování nedošl o ke sni žování

2 antiastmatického účinku.

Byly provedeny dvě 12týdenní klinické studie u d ětí, ve kterýc h bylo celkem 265 dětí ve věku 6 -11 let léčeno udržovací dávkou budesonid/formoterol (2 inhalace 80 mikrogramů/4,5 mikrogram ů v jedné i nhalaci dvakrát denně) a krátkodobě působící β -sympatomimetikum podle potřeby. V obou studiích

2 došlo ve s r ovnání s odpov ídající dávkou samotného budesonidu ke zlepšení plicních funkcí a léčba byla dobře tolerována.

Klinická účinnost budesonid /formoterol v udržovací a úlevové léčbě

V pěti dvojitě slepých klinických studiích v trvání 6 nebo 12 měsíců zaměřenýc h na sledování účinnosti a bezpečnosti bylo zařazeno celkem 12076 pac ientů (z toho bylo 4447 pacientů randomizováno k léčbě budesonid/form oterol v udr žovací a úlevové léčbě). Zařazeni byli symptomatičtí pacienti bez ohledu na prováděnou léčbu in h alačními glukokortikosteroidy.

Podávání budesonid/formoterol v udržovací a úlevové léčbě vedlo ve všech pěti studiích ke statisticky i klinicky významnému poklesu počtu těžkých exacerba cí. Toto srovnání zahrnovalo

budesonid/formoterol ve vyšší udržovací d ávce s terbutalinem jako úlevovou medikací (studie 735) a budesonid/formoterol ve stejné udržovací dávce buď s formoterolem nebo terbutalinem jako ú levovou medi kací (studie 734) (Tabulka 2). Ve studii 735 byly plicní funkce, kontrola symptomů a použití úl e vové medik a ce podobné ve všech sledovaných skupinách. Ve studii 734 byly symptomy a použití úlevové medikace méně časté a plicní funkce zlepšené ve srovnání s o běma komparátory. Hodnocen í všech pěti studií prokázalo, že pacienti léčení kombinací budesonid /formoterol v udržovací a úlevové léčbě nepotřebovali žádnou úlevovou medikaci v průměru 57 % z celkového počtu dnů léčby.

V průběhu sledování se neprokázal vývo j tolerance k prov áděné léčbě.

Tabulka 2 Přehled těžkých exacerbací v klinických studiích a Definováno jako hospitalizace/léčba na jednotce intenzivní péče či léčba perorálními steroidy b Snížení frekvence exacerbací je statist i cky význam n é (P -hodnota  0,01) pro obě srovnání

Srovnatelná účinnost a bezpeč nost u dospívajících a dospělých byla prokázána v 6 dvojitě zaslepený ch studiích, včetně 5 studií zmíněných výše a v další studii s vyšší udržovací dávkou

160/4,5 mikrogramu, dv ě inhalace dvakrát denně. Tato hodnocení byla provedena na celkem

14385 pacientech s astmatem, z toho bylo 1847 dospívajících. Počet dospívajících , kteří používali více než 8 inh alací alespoň jeden den v průběhu udržovací a úlevové léčby budesonidem/formo terolem byl omezený. Takové použití bylo málo časté.

V jiných 2 klinických studiích s pacienty, kteří vyhledali lékařskou péči v důsledku akutní exa cerbace astm atu, mělo podání b udesonid /formoterol za následek rychlou a účinnou bronchodilataci podobně jako podání sa l butamolu či fo rmoterolu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Fixní kombinace budesonid a formoterol a odpovídající monokomponentní produkty jsou bioekvivalentní , pokud jde o systémovou dostupnost budesonidu a formoterolu. Nehledě na tuto skutečnost byla po podání fixní kombinace pozorována poněkud vyšší suprese kortisolu ve srovnání s monokomponentními přípravky. Rozdíl není považová n za klinick y významný z hlediska bezp ečnosti přípravku.

Není důkaz o tom, že by docházelo k farmakokinetic ké interak ci mezi budesonidem a formoterolem.

Farmakokinetické ukazatele účinných složek byly srovnatelné po podání budesonidu a formoterolu jako monoprodukty a po podání fixní kombinace. U budesonidu ve fixní kombinaci byla zjištěna mírně vyšší hodnota plochy plazm atických koncentrací v závislosti na čase (AUC), rychlost absorpce a maximální plazmatická koncentrace. U formoterolu byla hodnota maximální plazmatické koncentrace po dobná po podání ve fixní kombinaci. Inhalovaný budesonid se rychle absorbuje a maximální plazmatické koncentrace je dosaženo v průběhu 30 minut po inhalaci. Průměrná plicní depozice budesonidu po inhalaci z práškového inhaláto ru byla ve s tudiích 32 -44 % po dané dáv ky.

Biologická dostupnost je asi 49 % z podané dávky. U dětí ve věku 6-16 let je plicní depozice při podání stejné dávky ve stejném rozmezí jako u do spělých. Výsledné plazmatické koncentrace nebyly stanoveny.

Inhalova ný formotero l se rychle absorbuje a ma ximální plazmatické koncentrace je dosaženo v průběhu 10 minut po inha laci. Průměrná plicní dep ozice formoterolu z práškového inhalátoru zjištěná v p růběhu klinického hodnocení je 28 až 49 % podané dávky. Biologická do stupnost formoterolu je asi 61 % z pod ané dávky.

Distribuce a biotransformace

Vazba na plazmatické bílkovi ny je asi 50 % pro formoterol a 90 % pro budesonid. Distribuční objem je asi 4 l/kg pro formoterol a 3 l/kg pro budesonid. Formoterol je inaktivován konjugací (aktivní

O-demetylov aný a deformylovaný metabolit vytvářejí farmakologicky neúčinné konjugáty).

Budesonid pod léhá extenzivní biotransformaci (asi 90 %) prvním průchodem játry na metabolity s nízkou kortikostero idní aktivitou. Kortikostero idní aktivita hlavních metabolitů,

6  -hydroxybudesonidu a 16  - hydroxyprednisolonu, je menší než 1 % aktivity budesonidu. Nic ne nasvědčuje tomu, že by mezi budesonidem a formoterolem docházelo k m etabolické nebo jiné interakci.

Eliminace

Převážná část podané dávky formoterolu je přeměňována v játrech a poté se eliminuje ledvinami. 8% až 13 % inhalované dávky formoterol u se vyluču j e močí v nezměněné formě. Formoterol má vysokou hodnotu celkové clea rance (asi 1,4 l/min) a terminální eliminační poločas průměrně 17 hodin.

Budeson id je vylučován ve formě metabolitů tvořených převážně enzymovým systémem CYP3A4.

Metabolity budesonidu jso u vylučovány ledvinami jako takové nebo konjugované. V moči byla nal ezena pouze nepatrná množství nezměněného budesonidu. Budesonid má vy sokou hodnot u celkové clearance (asi 1,2 l/min) a biologický eliminační poločas po i.v. podání je v průměru 4 hodiny.

Farmakokinetika formoterolu u dětí nebyla studována.

Není známa far makokinetika formoterolu a budesonidu u pacientů s renální insuficiencí. U pacien tů s hepatální ins uficienc í může být zvýšena systémová expozice budesonidu i formoterolu.

Linearita/nelinearita

Systémová expozice budesonidu a formoterolu koreluje podle lineárního vztahu s podanou dávkou.

5.3 Předklinické údaje vztahující s e k bezpečno sti

Výsledky experimentálních toxikologických studií u zvířat ukazují, že toxicita budesonidu, formoterolu nebo obou lát ek v kombinaci je výsledkem jejich zesíleného farmakologického účinku.

V reprodukčních studiích u zvířat byly v experiment u po podání kortikostero idů ja ko je budesonid zjištěny malformace (rozštěp patra a malformace skeletu). Tyto experiment ální výsledky u zvířat se však nezdají být relevantní pro člověka v doporučovaných dávkách . Reprodukční studie u zvířat

s formoterolem od halily poněkud sníženou plodno st u sam ců potkanů při vysoké systémové expozici a zvýšenou ztrátu březosti, s níženou sc h opnost přežívání v časném postnatálním stádiu a nižší porodní hmotno st při značně vyšší systémové expozici ve srovnání s klinickým použitím. Tyto experimentální výsled ky u zvířat se však nezdají být relevantní pro člověka.

6. FARMACEUTICKÉ ÚD AJE

6.1 Sez nam pomocných látek

Monohydrát laktosy (obsahuje mléčné proteiny).

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

3 roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání .

6.5 Druh obalu a obsah balení

Symbicort Turbuhaler je nádechem aktivovaný v ícedávkový práškový inhalátor. Inhalátor je bílý a má červenou otočnou rukojeť. Inhalátor je vyrobe n z různých plastových materiálů (PP, PC, HDPE,

LDPE, LLDPE, PBT). V jednom se kundárním b alení je 1, 2 , 3, 10 nebo 18 inhalátor(ů) obsahující(ch)

60 (nebo 12 0) dávek.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípra vku

Žádné zvláštní požadavky.

V eškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být z l ikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

AstraZeneca AB, SE-151 85 Södertälje, Švédsko

8. REGIST RAČNÍ ČÍSLO

14/231/01-C

9. DATUM PR VNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 18. če rvence 2001

Datum posledn ího prodloužení registrace: 13. června 2014

10. DATUM REVIZE TEXTU

17. 12. 2020