SPC231492
sp. zn. sukls382051/2025
SOUHRN ÚDAJ Ů O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Zaldiar Effervescens 37,5 mg/325 mg šumivé tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna šumiv á tableta obsahuje tramadoli hydrochloridum 37,5 mg a paracetamolum 325 mg.
Pomocné látky se známým účinkem :
Jedna šumiv á tableta obsahuje 179,3 mg sodíku (ve form ě natrium-dihydrogen-citrátu, hydrogenuhličitanu sodného, sodné soli sacharinu sodného a sodíku obsaženého v pomerančovém aroma a oranžové žluti ).
Jedna šumivá tableta obsahuje 0,4 mg or anžové žluti (E 110).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Šumivá tableta.
Téměř bílé a ž světl e růžové kulaté ploché tablety s barevnými skvrnami, se zkosenými hranami a o průměru 20 mm .
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Příprave k Zaldiar Effervescens je urče n k symptomatické léčbě bolesti stř ední až silné intenzity.
4.2 Dávkování a způso b podání
Dávkování
Použit í přípravku Zaldiar Effervescens má být vyhrazeno pro pacienty, u nich ž léčba bolesti střední až silné intenzity vyžaduje kombinaci paracetamolu s tramadolem (viz bod 5.1).
Dávkování musí být upraveno podle intenzity bolesti a podle individuální citlivosti pacienta.
Obecně k léčbě bolesti m á být vybrána nejnižší možná účinná dávka .
Dospělí a dospívající (ve věku 12 let a starší)
Doporučená počáteční dávka j sou 2 šumivé tablety přípravku Zaldiar Effervescens (odpovídá
75 mg tramadolu a 650 mg paracetamolu). Pokud je to nutné, lze dávku zvýšit, avšak nesmí být překročena maximální celková denní dávka , která činí 8 tablet (to odpovídá 300 mg tramadol-hydrochloridu a 2600 mg paracetamolu).
Interval mezi jednotlivými dávkami nemá být kratší než 6 hodin.
Přípravek Zaldiar Effervescens nemá být za žádných okolností podáván déle, než je bezpodmínečně nutné (viz také bod 4.4). Je - li vzhledem k charakteru nebo závažnosti bolesti nutné opakované podávání nebo dlouhodobá léčba, má být pacient pečlivě a pravidelně
monitorován (je- li to možné, i s přestávkou v léčbě), aby bylo možné posoudit, zda pokračování v léčbě je nezbytné.
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost léčby přípravkem Zaldiar Effervescens nebyla u dětí do 12 let stanovena.
U této skupiny populace se proto léčba ne doporuč uje.
Starší pacienti
Úprava dávkování není obvykle nutná u pacientů do 75 let bez klinických projevů renální nebo jaterní insuficience. U pacientů starších 75 let může být eliminace prodloužena. Proto je v nezbytných případech nutné prodloužit dávkovací interval podle potřeby pacienta.
Renální insuficience/dialýza
U pacientů s renální insuficiencí je eliminace tramadolu prodloužena. U těchto pacientů je třeba dle jejich potřeb pečlivě zvážit prodloužení intervalu mezi dávkami.
Jaterní insuficience
U pacientů s jaterní insuficiencí je eliminace tramadolu prodloužena. U těchto pacientů je třeba dle jejich potřeb pečlivě zvážit prodloužení intervalu mezi dávkami (viz bod 4.4). Vzhledem k obsahu paracetamolu nesmí být p řípravek Zaldiar Effervescens podáván pacientům s e závažnou jaterní insuficiencí (viz bod 4.3).
Způsob podán í
Perorální podání.
Šumivé tablety se rozpustí ve sklenici pitné vody.
Cíle léčby a její ukončení
Před zahájením léčby přípravkem Zaldiar Effervescens má být s pacientem v souladu s metodickými pokyny pro léčbu bolesti dohodnuta strategie léčby, včetně délky léčby a cílů léčby a plán u na ukončení léčby. Během léčby má být lékař v častém kontaktu s pacientem, aby mohl vyhodnotit potřebu další léčby, zvážit její ukončení a v případě potřeby upravit dávkování. Pokud pacient již léčbu tramadolem nepotřebuje, může být prospěšné snižovat dávku postupně, aby se předešlo abstinenčním příznakům. Není - li dosaženo dostatečné kontroly bolesti, má se zvážit možnost hyperalgezie, tolerance a progres e základního onemocnění (viz bod 4.4).
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bod ě
6.1,
akutní intoxikace alkoholem, hypnotiky , centrálně působícím i analgetiky, opioidy nebo psychotropními látkami,
příprave k Zaldiar Effervescens nesmí být podáván pacientům , kte ř í so učasně užívají inhibitory MAO, případně do 2 týdnů po jejich vysazení (viz bod 4.5),
závažn á insuficience jater,
ep ilepsie, která není zvládnuta léčbou (viz bod 4.4).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Upozorněn í
U d ospěl ých a dospívajících starš ích 12 let nemá být maximální dávka 8 tablet přípravku
Zaldiar Effervescens překročena. Aby se p ř e dešl o neúmyslnému p ř edávkování, má být pacient poučen o tom, že nemá překročit doporučené dávky, a že nemá současně užíva t jiné přípravky
obsahující paracetamol (včetně volně prodejného) nebo tramadol bez porady s lékařem.
U pacientů s těžkou poruchou funkce jater nesmí být přípravek Zaldiar Effervescens podáván
(viz bod 4.3). Rizika předávkován í paracetamolem jsou vyšší u pacientů s necirhotickým poškozením jate r vyvolaným alkoholem. V lehčích případech je třeba pečlivě zvážit prodloužení dávkovacího intervalu.
Přípravek Zaldiar Effervescens se nedoporučuje při těžké respirační insuficienci.
Tramadol není vhodný k substituční léčbě pacientů závislých na opiodech. Tramadol je sice agonistou opioidů, ale nepotlačuje abstinenční příznaky z vysazení morfinu.
U pacientů léčených tramadolem, kteří jsou náchylní ke křečím, nebo při užívání jiných léků snižujících práh pro vznik záchvatů, zvláště inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu, tricyklických antidepresiv, antipsychotik, centrálně působících analgetik nebo lokálních anestetik , byly hlášeny konvulze . Léčení epileptici nebo pacienti se sklonem ke křečím nemají být přípravkem Zaldiar Effervescens léčeni, pokud to není nezbytně nutné. K onvulze byly popsány u pacientů užívajících tramadol v doporučených dávkách. Riziko se může zvýšit, překročí - li dávky tramadolu doporučenou horní hranici dávky.
Současn é podávání agonist ů - antagonistů opioidů (nalbufin, buprenorfin, pentazocin) se nedoporučuje (viz bod 4.5).
Poruchy dýchání ve spánku
Opioidy mohou způsobovat poruchy dýchání ve spánku včetně centrální spánkové apnoe
(CSA) a spánkové hypoxemie. Užívání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na dávce. U pacientů, u nichž se vyskytne CSA, zvažte snížení celkové dávky opioidů.
Serotoninový syndrom
U pacientů užívajících tramadol v kombinaci s dalšími serotonergními přípravky nebo samostatně byl hlášen serotoninový syndrom, což je potenciálně život ohrožující stav (viz body 4.5, 4.8 a 4.9).
Pokud je souběžná léčba dalšími serotonergními přípravky klinicky opodstatněná, doporučuje se pacienta pečlivě sledovat, a to zejména při zahájení léčby a při zvyšování dávky.
Příznaky serotoninového syndromu mohou zahrnovat změny duševního stavu, autonomní nestabilitu, neuromuskulární abnormality a/nebo gastrointestinální příznaky.
V případě podezření na serotoninový syndrom je třeba v závislosti na závažnosti příznaků zvážit snížení dávky nebo ukončení léčby. Vysazení serotonergních léčivých přípravků obvykle vede k rychlému zlepšení.
Metabolismus CYP2D6
Tramadol je metabolizován jaterním enzymem CYP2D6. Pokud má pacient deficit tohoto enzymu nebo mu enzym chybí úplně, nemusí být dosaženo odpovídajícího analgetického účinku. Odhady naznačují, že tímto deficitem trpí až 7 % kavkazské populace. Pokud však pa cient patří mezi ultrarychlé metabolizátory, existuje riziko rozvoje nežádoucích účinků opioidní toxicity i při běžně předepisovaných dávkách.
Mezi obecné příznaky opioidní toxicity patří zmatenost, ospalost, mělké dýchání, zúžené zornice, nauzea, zvracení, zácpa a snížená chuť k jídlu. V závažných případech se může jednat o příznaky oběhového a respiračního útlumu, které mohou být život ohrožují cí a velmi vzácně fatální. Odhady prevalence ultrarychlých metabolizátorů u různých populací jsou shrnuty níže:
Populace Prevalence (%) africká/etiopská 29 % afroamerická 3,4 – 6,5 % asijská 1,2 – 2 % kavkazská 3,6 – 6,5 % řecká 6,0 % maďarská 1,9 % severoevropská 1 – 2 %
Po operační použití u dětí
V publikované literatuře se objevily zprávy, že tramadol podaný pooperačně dětem po tonzilektomii a/nebo adenoidektomii vedl z důvodu obstrukční spánkové apnoe ke vzácným, avšak život ohrožujícím nežádoucím příhodám. Při podávání tramadolu dětem k úlevě od pooperační bolesti je nutné dbát mimořádné opatrnosti a je nutné pečlivé monitorování symptomů opioidní toxicity, včetně respirační deprese.
Děti se zhoršenou respirační funkcí
Tramadol se nedoporučuje používat u dětí, u nichž může být respirační funkce narušena, včetně dětí s neuromuskulárními chorobami, závažnými kardiologickými nebo respiračními onemocněními, infekcemi horních cest dýchacích nebo plic, mnohočetnými úrazy a dět í podstupujících rozsáhlé chirurgické zákroky. Tyto faktory mohou zhoršit symptomy opioidní toxicity.
Adrenální insuficience
Opioidní analgetika mohou příležitostně způsobit reverzibilní insuficienci nadledvin, která vyžaduje sledování a glukokortikoidní substituční léčbu. Příznaky akutní nebo chronické insuficience nadledvin mohou zahrnovat například závažnou bolest břicha, nauzeu a zvracení, nízký krevní tlak, mimořádnou únavu, sníženou chuť k jídlu a pokles tělesné hmotnosti.
Zvláštní opatření pro použití
Opatrnost vyžaduje p odání přípravku Zaldiar Effervescens p acientů m s kraniálním traumatem, pacientů m náchylným ke křečím , s poruchami žlučovéh o traktu, v šokovém stavu, s poruchou stavu vědom í neznáméh o původu, pe riferními či centrálními re spiračními poruchami nebo se zvýšeným intrakraniálním tlakem.
Předávkování paracetamolem může u ně kter ých pacientů vést k toxickému poškození jater.
I při podávání terapeutických dávek a při krátkodobé léčbě se mohou objevit abstinenční příznaky podobné těm, které byly zaznamenány při odnětí opiátů (viz bod 4.8).
V jedné studii podání tramadolu běhe m celkové anestezie enfluranem a oxidem dusným vedlo ke zvý š enému vybavování si průběh u operace. Dokud nebudou dostupné d alší informace, je nutné se vyvarovat podání tramadolu běhe m malé hloubky anestezie.
HAGMA
Případy metabolické acidózy s vysokou aniontovou mezerou (high anion gap metabolic acidosis, HAGMA) v důsledku pyroglutamové acidózy byly hlášeny u pacientů se závažným onemocněním, například těžkou poruchou funkce ledvin a sepsí, nebo u pacientů s malnutricí nebo jinými příčinami nedostatku glutathionu (např. chronický alkoholismus), kteří byli dlouhodobě léčeni paracetamolem v terapeutické dávce nebo kombinací paracetamolu a flukloxacilinu. Při podezření na HAGMA v důsledku pyroglutamové acidózy se doporučuje okamžité vysazení paracetamolu a pečlivé monitorování. U pacientů s vícečetnými rizikovými faktory může být měření 5 -oxoprolinu v moči užitečné k identifikaci pyroglutamové acidózy
jako základní příčiny HAGMA.
Riziko plynoucí ze současného užívání sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky:
Současné užívání přípravku Zaldiar Effervescens a sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a úmrtí . Vzhledem k těmto rizikům je současné předepisování těchto sedativ vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat přípravek Zaldiar Effervescens současně se sedativy, je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na nejkratší možnou dobu léčby.
Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a sedace. V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).
Tolerance a porucha z užívání opioidů (zneužívání a závislost)
Při opakovaném podávání opioidů, jako je přípravek Zaldiar Effervescens , se může vyvinout tolerance, fyzická a psychická závislost a porucha z užívání opioidů (opioid use disorder,
OUD). Opakované užívání přípravku Zaldiar Effervescens může vést k poruše z užívání opioidů. Vyšší dávka a delší doba léčby opioidy může zvýšit riziko vzniku OUD. Zneužívání nebo úmyslné nesprávné používání přípravku Zaldiar Effervescens může způsobit předávkování a/nebo úmrtí. U pacientů s osobní nebo rodinnou anamnézou (rodiče nebo sourozenci) zahrnující poruchy ze zneužívání návykové látky (včetně onemocnění z užívání alkoholu), u současných uživatelů tabáku nebo u pacientů s jinými poruchami duševního zdraví v osobní anamnéze (např. deprese, úzkost a porucha osobnosti) je zvýšené riziko vývoje
OUD.
Před zahájením léčby přípravkem Zaldiar Effervescens a během léčby je třeba se s pacientem dohodnout na cílech léčby a plánu ukončení léčby (viz bod 4.2). Před léčbou a v jejím průběhu má být pacient rovněž informován o rizicích a známkách OUD. Pokud se tyto známky objeví, pacienti mají být poučeni, že se musí obrátit na svého lékaře.
U pacientů bude třeba sledovat náznaky chování s cílem získat léčivý přípravek (např.
předčasné žádosti o opakované předepsání). To zahrnuje i kontrolu současně užívaných opioidů a psychoaktivních léčiv (jako jsou benzodiazepiny). U pacientů se známkami a příznaky OUD je třeba zvážit konzultaci s odborníkem na závislosti.
Pomocné látky
Oranžo v á žluť E 110 můž e způsobit alergické reakce.
Tento léčivý přípravek obsahuje 179, 3 mg sodíku v jedné šumivé tabletě, což odpovídá 8,97 % doporučeného maximalniho denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku .
Maximální denní dávka tohoto přípravku (8 šumivých tablet) odpovídá 7 2 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO.
4.5 Interakce s jinými léčivým i přípravk y a jiné formy interakce
Současné podávání je kontraindikován o:
• Neselektivní inhibitory MAO
Riziko vzniku serotoninového syndromu: průjem , tachykardie, hyperhidróza, třes, stavy zmatenosti, případně a ž kóma.
• Selektivní inhibitory MAO-A
Extrapolováno z neselektivních inhibitorů MAO.
Riziko vzniku serotoninového syndromu: průjem , tachykardie, hyperhidróza , třes, stavy zmatenosti, případně a ž kóma.
• Selektivní inhibitory MAO-B
Centrální excitace vzbuzující dojem serotoninového syndromu: průjem , tachykardie, hyperhidróza , třes, stavy zmatenosti, případně a ž kóma.
V případě léčby inhibitory MAO je nutné posunout začátek léčby tramadolem o dva týdny.
Nedoporučuje se současné užívání:
• Alkohol
Alkohol zvyšuje sedativní efekt opioidních analgetik.
Poruchy pozornosti mohou být nebezpeč né při řízení motorových vozidel či obsluze strojů. Je nutné se vyhnout alkoholickým nápojům a lékům obsahujícím alkohol.
• Karbamazepin a jiné induktory enzymů
Riziko sn ížen é účinnosti a kratší doby působen í způsoben é poklesem koncentrace tramadolu v pl azmě.
• Agonisté-antagonisté opioidů (buprenorfín, nalbufín, pentazocin)
Redukce analgetického efektu kompetitivní blokádo u receptorů s rizikem rozvoje abstinenčníc h příznaků.
Současné užívání, které je nutné zvážit:
• Souběžné terapeutické užívání tramadolu a serotonergních léků, jako jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI), inhibitory MAO (viz bod 4.3), tricyklická antidepresiva a mirtazapin, může způsobit serotoninový syndrom, což je potenciálně život ohrožující stav (viz body 4.4 a 4.8).
• Ostatní látky působíc í tlumivě na CNS, jako jsou deriváty opioidů (včetně antitusik a léků k substitučn í terapii), barbituráty, benzodiazepiny, ostatní anxiolytika, hypnotika, sedativní antidepresiva, sedativní antihistaminika, neuroleptika, centráln ě působící antihypertenziva, talidomid a baklofen.
Tyto léky mohou prohloubit centrální útlum. Zvyšují riziko respirační deprese, která může být v případě pře dávkování fatální.
Současné užívání přípravku Zaldiar Effervescens s gabapentinoidy (gabapentin a pregabalin) může vést k respirační depresi, hypotenzi, hluboké sedaci, kómatu nebo úmrtí.
Poruchy bdělosti mohou být nebezpečn é při řízení motorových vozidel a při obsluze strojů.
• Sedativa, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky:
Současné užívání opioidů spolu se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky zvyšuje riziko sedace, respirační deprese, kómatu a úmrtí v důsledku aditivního tlumivého účinku na CNS. Je nutné omezit dávku a délku trvání jejich současného užívání (viz bod 4.4).
• Je-li příprave k Zaldiar Effervescens podáván současně s látkami warfarinového typu, jsou vhodná pravidelná vyšetření protrombinového času z důvod u jeho možnéh o prodloužení.
• Jiné léky známé jako inhibitory CYP3A4, jako je ketokonazol a erythromycin, mohou inhibovat metabolizmus tramadolu (N-demethylaci) a také pra vděpodobně metabolizmus aktivních O-demeth ylovaných metabolitů.
Klinický význam této interakce nebyl zkoumán.
• Tramadol může vyvolat křeče a zvýšit potenciál pro vznik křečí u těchto léků: selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI), tricyklická antidepresiva, antipsychotika a další léčivé přípravky snižující práh pro vznik křečí (jako např. bupropion, mirtazapin, tetrahydrokanabinol).
• Rychlost absorpce paracetamolu může být zvýšena metoklopramidem nebo domperidonem a absorpci snižuje kolestyramin.
• V omezeném množství studií zvyšovalo p re- a p ooperačn í podání antiemetika 5-HT3 antagonisty ondansteronu potřebu tramadolu u pacientů s pooperační bolestí.
• Při současném podávání paracetamolu s flukloxacilinem je třeba dbát zvýšené opatrnosti, protože současné používání bylo zelména u pacientů s rizikovými faktory spojeno s metabolickou acidózou s vysokou aniontovou mezerou v důsledku pyroglutamové acidózy (viz bod 4.4).
4.6 Fertilita, t ěhotenství a kojení
Těhotenství :
Přípravek Zaldiar Effervescens je fixní kombinací léčivých látek obsahující tramadol, proto nemá být během těhotenství užíván .
• Informace vztahující se k paracetamolu:
Velké množství dat u těhotných žen neukazuje na malformační, ani na feto/neonatální toxicitu.
Výsledky epidemiologických studií neurologického vývoje u dětí, které byly in utero vystaveny paracetamolu, nejsou průkazné.
• Informace vztahující se k tramadolu:
Nejsou k dispozici dostatečné údaje k vyhodnocení bezpečnosti už ívání tramadolu u těhotných žen.
Tramadol podaný před nebo během porodu neovlivňuje kontraktilitu dělohy. U novorozenců může vyvolat změny v dechové frekvenci, jež však obvykle nejsou klinicky významné.
Dlouhodobé užívání během těhotenství může u novorozenců po porodu v důsledku vzniku návyku vést k příznakům z vysazení.
Kojení:
Příprave k Zaldiar Effervescens je fixní kombinací léčivých látek obsahující tramadol, proto se nemá užív at během kojení.
Přibližně 0,1 % dávky tramadolu užité matkou se vylučuje do mateřského mléka. Užije -li matka perorální denní dávku až do 400 mg, požije kojené dítě bezprostředně po porodu střední dávku tramadolu odpovídající 3 % dávky užité matkou upravené dle hmotnosti m atky. Z toho důvodu není vhodné tramadol užívat během kojení nebo je třeba kojení během léčby tramadolem přerušit. Po jedné dávce tramadolu není obvykle nutné kojení přerušit.
Fertilita:
Publikované údaje naznačují u hlodavců nepříznivý vliv tramadolu na sexuální a testikulární funkce samců (viz bod 5.3).
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Tramadol můž e způsobi t ospalost neb o závratě, které mohou být zhoršen y vlivem alkoholu nebo jinými látkami působícími tlumivě na CNS. Pacient, u kterého se tyto účinky vyskytly, nesmí řídi t motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.
4.8 Nežádouc í účinky
Nejčastějš í než ádoucí účinky, vyskytující se u více ne ž 10 % pacientů v klinických studiích s kombinací paracetamolu s tramadolem jsou: nauzea, závratě a somnolence.
Nežádoucí účinky jsou uvedeny podle následující následující konvence:
Velmi časté: ≥ 1/10
Časté: ≥ 1/100 až < 1/10
Méně časté: ≥ 1/1000 až < 1/100
Vzácné: ≥ 1/10 000 až < 1/1000
Velmi vzácné: < 1/10 000
Není známo: četnost výskytu nelze z dostupných údajů určit
V každé skupině frekvence jsou nežádoucí účinky seřazeny podle jejich klesající závažnosti.
Poruchy metabolismu a výživy:
Není známo: hypoglykemie, metabolická acidóza s vysokou aniontovou mezerou
Psychiatrické poruchy:
Čast é: stavy zmatenosti, změny nálady, úzkost, nervozita, euforie, poruchy spánku
Méně časté : deprese, halucinace, noční můry
Vzácné: delirium, vznik závislosti.
Poruchy nervového systému:
Velmi časté : somnolence , závratě
Čast é: bolest hlavy, třes
Méně časté : mimovolní svalové kontrakce, parestezie, amnézie
Vzácné: konvulze, ataxie, synkopa
Není známo : porucha řeči , serotoninový syndrom
Poruchy oka:
Vzácné: rozmazané vidění, mióza.
Není známo : mydriáza
Poruchy ucha a labyrintu:
Méně časté : tinitus.
Srdeční poruchy:
Méně časté : palpitace, arytmie, tachykardie.
Cévní poruchy:
Méně časté : hypertenze, návaly horka.
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy :
Méně časté : dyspnoe.
Není známo : škytavka
Gastrointestinální poruchy:
Velmi časté : nauzea
Časté : zvracení, zácpa, sucho v ústech, průjem, bolest břicha, dyspepsie, flatulence
Méně časté : dysfagie, meléna.
Poruchy kůže a podkožní tkáně :
Časté : hyperhidróza , svědění
Méně časté : kožní reakce (např. vyrážka, kopřivka).
Poruchy ledvin a močových cest :
Méně časté : albuminurie, poruchy močení (dysurie, retence moči)
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace :
Méně časté : zimnice, bolest na hrudi.
Vyšetření :
Méně časté : vzestup jaterních aminotransferáz.
Postmarketingové sledování:
Velmi vzácné: abúzus
Popis vybraných nežádoucích účinků
Léková závislost
Opakované užívání přípravku Zaldiar Effervescens , a to i v terapeutických dávkách, může vést k lékové závislosti. Riziko vzniku lékové závislosti se může lišit v závislosti na individuálních rizikových faktorech pacienta, dávkování a délce léčby opioidy (viz bod 4.4).
Metabolická acidóza s vysokou aniontovou mezerou
U pacientů s rizikovými faktory, kteří užívali paracetamol, byly pozorovány případy metabolické acidózy s vysokou aniontovou mezerou v důsledku pyroglutamové acidózy (viz bod 4.4). Pyroglutamová acidóza se může u těchto pacientů vyskytnout v důsledku nízkýc h hladin glutathionu.
A čkoli nebyly popsány v průběhu klinických studií , n elze vyloučit výskyt následujících nežádoucích účinků, které jsou spojeny s podáním tramadolu nebo paracetamolu izolovaně,.
TRAMADOL:
• Ortostatická hypotenze, bradykardie, kolaps.
• V postmarketingových studiích tramadolu bylo ve vzácných případec h zaznamenáno ovlivnění účinku warfarinu, včetně prodloužení protrombinového času.
• V zácně ( ≥ 1/10 000 až < 1/1000): alergické reakce s re spiračními příznaky (např . dušnost, bronchospazmus, sípavé dýchání, angioneurotický edém) a anafylaxe.
• Vzácn ě ( ≥ 1/10 000 až < 1/1000): změny chuti k jídlu, svalová slabost a respirační deprese.
• Po podávání tramadolu se mohou objevit také než ádoucí účinky na psychiku, jejichž intenzita a povaha mohou být u jednotlivých pacientů rozdílné (závisejí na osobnosti a d élce léčby). Ty zahrnují změn y nálady (obvykle euforie, někd y dysforie), změn y v aktivit ě
(obvykle snížení aktivity, obča s zvýšení) , změn y poznávacích a smyslových funkcí (např.
rozhodovací schopnost, poruchy vnímání).
• Byla popsána exacerbace astmatu, ačkoli kauzální vztah nebyl stanoven.
• Mohou se objevit abstinenčn í příznak y podobné těm , které jsou popsány po př e rušení užívání opioidů , jako jsou: agitovanost, úzkost, nervozita, insomnie, hyperkineze, tře s a gastrointestinální příznaky . Dalšími příznaky, které byly velmi vzácn ě pozorovány po náhlém přerušen í podávání tramadolu, byly: panické záchvaty, t ěžké úzkostné stavy, halucinace, parestezie, tinitus a neobvyklé CNS příznaky.
PARACETAMOL:
• Nežádouc í účink y vyvolané paracetamolem jsou vzácné, ačkoli se m ůž e objevit
přecitlivělost včetně kožních vyrážek . Byly popsány případy krevní dyskrazie v četně trombocytopenie a agranulocytózy , ne však nutně v kauzálním vztahu k paracetamolu.
• Existuje několi k hlášení, kter á naznačila možnos t vzniku hypoprotrombinemie při so učasném podávání s látkami typu warfarinu. V jiných studiích protrombinový čas nebyl z měněn.
• Velmi vzácně byly hlášeny případy závažných kožních reakcí (Stevens ův - Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, exematózní pustulóza).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Příprave k Zaldiar Effervescens obsahuje fixní kombinac i léčivých látek. V případě před ávkování se mohou objevit známky a příznak y toxicity tramadolu nebo paracetamolu nebo obou těcht o léčivýc h látek.
Byl hlášen také serotoninový syndrom.
Příznaky spojené s předávkov áním tramadolem:
V případě intoxikace tramadolem lze v zásadě očekávat příznaky podobné těm, které způsobují ostatní centráln ě působíc í analgetika (opioidy). Mezi n ě patří předevší m mióza, zvracení, kardiovaskulární kolaps, poruchy vědomí až kóma, k onvulze a r espirační deprese, která může vyústit až v zástavu dýchání.
Příznaky spojené s předávkování m paracetamolem:
Riziko intoxikace hrozí hlavně u malých dětí. V průběhu prvních 24 hodin jsou příznaky předávkování paracetamolem: bledost, nauzea, zvracení, nechutenství a bolest břicha.
Poškozen í jater se může objevit za 12 až 48 hodin po podání. Mohou se objevit abnormality metabolizmu glukosy a metabolická acidóza. V případě masivního předávkován í můž e dojít k selhání jater s následným rozvojem encefalopatie, ke kómatu a úmrtí. Akutní selhání ledvin s akutní tubulární nekrózou se m ůže rozvinout dokonce i bez těžkého jaterního poškození. Byly popsány případy arytmií a pankreatitidy.
U dospělýc h můž e dojít k poškození jater po požit í 7,5 až 10 g nebo většíh o množ ství paracetamolu.
Předpokládá se ireverzibilní vazba nadměrného množství toxických metabolitů (běžně odbourávaných prostřednictvím glutathionu, je- li paracetamol užíván v normálních dávkách) na jaterní tkáň.
Záchranná léčba:
Okam ž itý převoz na specializované oddělení.
Udržování respiračních a oběhových funkcí.
Pře d zahájením léčb y je nutné co nejdřív e odebrat krev ke stanovení koncentrace paracetamolu a tramadolu v plazmě a provedení jaterních testů.
Jaterní testy je nutné provést okamžitě po před ávkování a opakovat po 24 hodinách.
Obvykle dochází ke zvýšen í hladiny jaterních enzym ů (ALT, AST), které se normalizují po jednom až dvo u týdnech.
Je nutné vyprázdnit žalude k vyvoláním zvracení (je-li pacient při vědomí ) nebo výplachem žaludku.
Pod půrná opatření , jako je zajištěn í volné průchodnosti dýchacích cest a udržování kardiovaskulárních funkcí; v případě útlumu dýchání se m ůže použít naloxon; při křečích lze podat diazepam.
- Eliminace tramadolu ze séra hemodialýzou nebo hemofiltrací je minimální. Léčb a akutní intoxikace přípravkem Zaldiar Effervescens pomocí samotné hemodialýzy nebo hemofiltrace proto není k detoxikaci vhodná.
Základním předpokladem pro zvládnutí předávkován í paracetamolem je okam ž itá léčba. I v případě, ž e nejsou přítomny klinicky významné časné příznaky, pacient musí být co nejrychleji dopraven do nemocnice k zajištění oka mžit é lékařsk é péče, a u každéh o dospěléh o či dospívajícího, který požil v průběh u posledních 4 hodin 7,5 nebo více gram ů paracetamolu, a u každého dítěte, které v posledních 4 hodinách požil o ≥ 150 mg/kg paracetamolu, musí být proveden výplac h žaludku. Koncentrace paracetamolu má bý t změř ena po více ne ž 4 hodinách od předávkování, aby bylo možn é vyhodnotit riziko rozvoje poškození jater (za použit í nomogramu pro předávkování paracetamolem). Perorální podání methioninu nebo intravenózního podání N-acetylcysteinu (NAC) může mít příznivý efekt při podání nejméně do 48 hodin od předávkování, a proto může být nezbytné. Intravenózní NAC je účinnější, podá-li se do 8 hodin od předávkování, ale N-acetylcystein se musí podat i v případě, ž e léčba začn e později ne ž za 8 hodin, a podávání musí pokračovat po celou dobu léčby .
Lé čba NAC musí být zahájena okamžitě při podezření na masivní předávkování. Musí b ýt rovněž dostupná podpůrn á opatření.
Bez ohledu na množstv í požitého paracetamolu musí být perorální nebo intravenózní léčba antidotem paracetamolu, tj. N-acetylcysteinem, zahájena co nejdříve, nejlépe do 8 hodin od předávkování.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: jiná opioidní analgetika (anodyna), opioidní analgetika v kombinaci s neopioidními analgetiky
ATC kód: N02AJ13
ANALGETIKA
Tramadol je centráln ě působíc í opioidní analgetikum. Tramadol je čist ý neselektivní agonista µ, δ a κ opioidových receptorů s vyšš í afinitou k re ceptorům µ. Dalším i mechanizmy, které přispívají k jeho analgetickému účinku, jsou inhibice zpětnéh o vychytávání norepinefrinu v neuronech a posílení uvolňování serotoninu. Tramadol má také antitusický efekt. Na rozdíl od morfinu nemá žádný tlumivý účine k na respiraci v široké m ro zpětí terapeutických dávek. Stejn ě tak neměn í gastrointestinální motilitu. Kardiovaskulární účinky jsou obecn ě slabé. Účinnos t tramadolu se uvádí mezi 1/10 a 1/6 účink u morfinu.
Přesn ý mechanizmus analgetických vlastností paracetamolu není znám . Pravděpodobně zahrnuje účinky centrální a periferní.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Tramadol je aplikován ve form ě racemické směs i a ob ě formy tramadolu [+] a [-] i jeho metabolitu M1 jsou prokazatelné v krvi. Tramadol se sice po podání rychl e vstřebává, jeho absorpce je ale poma lejší (a jeho biologický poločas delší) než u paracetamolu.
Po jednorázovém perorálním podání šumiv é tablety kombinace tramadol/paracetamol (37,5 mg/325 mg) jsou středn í plazmatické koncentrace 94,1 ng/ml racemické směsi tramadolu a
4,0 µg/ml paracetamolu dosažen y za 1,1 hodiny v případě racemické směs i tramadolu a za 0,5 hodiny v případě paracetamolu . Střední eliminační poločasy t jsou 5,7 hodiny v případě racemické směs i tramadolu a 2,8 hodiny v případě paracetamolu.
Ve farmakokinetických studiích s jednorázovým i opakovaným perorálním podáním přípravku
Zaldiar Effervescens zdravým dobrovolníkům nebyly pozorovány žádné významné změny kinetických parametrů jednotlivých léčivých látek ve srovnání s použití m léčivýc h látek samostatně.
Absorpce:
Po perorálním podání se racemický tramadol rychle a téměř úplně vstřebá. Středn í absolutní biologická dostupnost jednotlivé dávky 100 mg je přibližně 75 %. Př i opakovaném podání biologická dostupnost stoupá a dosahuje přibližně 90 %.
Po podání přípravku Zaldiar Effervescens je perorální absorpce paracetamolu rychlá a téměř úplná a odehrává se převážně v tenkém střevě. Maximální plazmatické koncentrace paracetamolu je dosaženo během 1 hodiny a není ovlivněna současným podáním tramadolu.
Perorální podán í přípravku Zaldiar Effervescens s oučasně s jídlem nijak význam ně ne ovlivňuj e maximální plazmatickou koncentraci ani rozsah absorpce tramadolu ani paracetamolu.
Příprave k Zaldiar Effervescens můž e být podáván nezávisle na jídle.
Distribuce:
Tramadol má vysokou tk áňovou afinitu (V = 203 ± 40 litrů). Na bílkoviny v plazm ě se d, β v áže asi 20 %.
Paracetamol je pravděpodobně značně distribuován do tkání s výjimkou tkáně tukové. Jeho distribuční objem je přibližně 0,9 l/kg. Relativn ě malá čás t (přibližně 20 %) paracetamolu je vázána na bílkoviny v plazmě.
Biotransformace:
Tramadol je po perorálním podání v rozsáhlé míř e metabolizován. Přibližně 30 % dávky je v nezměněném stavu vyloučeno močí, zatímco 60 % se vylučuje ve formě metabolitů.
Tramadol je metabolizová n prostřednictvím O-demetylace (katalyzátorem je enzym CYP2D6) na M1 metabolity a prostřednictví m N-demetylace (katalyzátorem je enzym CYP3A) na M2 metabolity. M1 je poté metabolizován prostřednictví m N-demetylace a konjugace s glukuronovou kyselinou. Eliminačn í poločas metabolitu M1 je 7 hodin. Metabolit M1 má analgetické vlastnosti, které jsou silnějš í ne ž u původního léku. Plazmatické koncentrace metabolitu M1 jsou několikrát nižš í než koncentrace tramadolu a jejich podíl na klinickém účink u se p ravděpodobně opakovaným podáním nemění .
Paracetamol je metabolizován hlavn ě v játrech prostřednictvím dvou základních jaterních metabolických procesů : glukuronidací a konjugací se sulfátem. Př i dávkác h překračujících terapeutické m ůž e dojít k rychlé saturaci druhéh o z procesů. Malá čás t (mén ě ne ž 4 %) je metabolizována pomocí cytochromu P450 na aktivní metabolit (N-acetylbenzochinamid), který je za normálních podmínek rychle detoxikován pomocí glutathionu vyloučen do moč i po konjugaci s cysteinem a merkaptopurinovou kyselinou. V případě masivního předávkován í je vša k množ ství tohoto metabolitu zvýšeno.
Eliminace:
Tramadol a jeho metabolity jsou vylučován y převážně ledvinami. Poločas paracetamolu u dospělých činí přibližně 2 až 3 hodiny. Kratší poločas se vyskytuje u dětí a lehce prodloužený u novorozenců a u pacientů s cirhózou. Hlavním mechanismem vylučován í paracetamolu je tvorba glukuronidových a sulfátových konjugátů, která závisí na výš i dávky. Mén ě ne ž 9 % paracetamolu je vyloučeno v nezměněné formě močí. Při renální insuficienci je poločas obou složek prodloužen.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Konvenční studie s paracetamolem, které k vyhodnocení toxicity pro reprodukci a vývoj používají v současnosti uznávané normy, nejsou k dispozici.
K vyhodnocení kancerogenních a mutagenních účinků a vlivu na fertilitu nebyly pro fixní kombinaci (tramadol /paracetamol) provedeny žádné preklinické studie.
U mláďat potkanů , kterým byla peroráln ě podávána fixní kombinace tramadol/paracetamol,
nebyly zaznamenány žádné teratogenní účinky vztahující se k přípravku.
Kombinace tramadol/paracetamol byla u potkan ů při dávce toxické pro samici (50/434 mg/kg tramadol/paracetamol), tj. při 8,3násobku maximální terapeutické dávky pro člověka , toxická pro embryo a plod. Te ratogenní účinek př i této dávce nebyl pozorován. Embryonální a fetální toxicita se projevuje nižší tělesnou hmotností plodu a zvýšený m výskytem nadpočetnýc h žeber.
Nižš í dávky, mén ě toxické pro samici (10/87 a 25/217 mg/kg tramadol/paracetamol) nebyly provázeny žádno u embryonální a fetální toxicitou.
Výsledky klasických test ů mutagenity neprokázaly možn é riziko genotoxicity pro člověk a př i užívání tramadolu.
Podle výsledků testů kancerogenity nelze usuzovat na možné riziko podávání tramadolu u člověka .
Studie velmi vysokých dávek na zvířatec h ukazují, že tramadol v dávkách toxických pro samici měl vliv na organogenezi, osifikaci a neonatální mortalitu. Fertilita, re produkčn í schopnost a vývoj potomk ů nebyly ovlivněny . Tramadol prostupuje placentou.
V toxikologických studiích požadovaných pro registraci nebyla ovlivněna fertilita samců ani samic. Publikované údaje naznačují u hlodavců nepříznivý vliv tramadolu na sexuální a testikulární funkce samců, což může mít za následek zhoršení fertility.
D oplňujíc í studie neprokázaly v terapeutických dávkách (tj. netoxických dávkách) žá dný významný genotoxický efekt paracetamolu.
Dlouhodobé studie na potkanech a myšíc h neprokázal y žádné významné riziko kancerogenity paracetamolu podávaného v dávkách, které nejsou hepatotoxické.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Natrium-dihydrogen-citrát
Bezvodá kyselina citronová
Povidon K30
Hydrogenuhličitan sodný
Makrogol 6000
Koloidní bezvodý oxid křemičitý
Magnesium-stearát
Pomerančo vé aroma v prášku, složení : maltodextrin (kukuřičný) modifikovaný kukuřičný škrob (E 1450) aromatické látky totožné s přírodními připravované aromatické látky
Draselná sůl acesulfamu
Sodná sůl sachar inu
Oranžo vá žluť (E 110)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuj e se.
6.3 Doba použitelnosti
3 roky
Po p rvním ot evření:
a) strip – neuplatňuje se
2 roky
Po prvním ot evření:
b) tuba: 1 rok
6.4 Zvláštn í opatřen í pro uchovávání a) Balení ve stripech: uchovávejte při teplotě do 25 °C.
b) Balení v tubách: uchovávejte při teplotě do 30 °C.
Balení v tubách po prvním otevření : uchová vejte při t e plotě do 30 °C . Uchovávejte v dobř e uzavřen é tub ě , aby byl příprave k chráně n před vlhkost í.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Druh obalu a) laminovaný strip (PET/Al/PE) zabezpečen ý proti otvírání dětm i.
b) PP tuba s vysouš edlem, PP dětsk ý bezpečnostn í uzávěr.
Obsah balení
10, 20, 30 a 50 šumivýc h tablet
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a zacházení s ním
V eškerý nep oužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními p ož adavky.
7. DRŽITEL ROZHODN UTÍ O REGISTRACI
STADA Arzneimittel AG, Stadastrasse 2-18, 61118 Bad Vilbel, Německo
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO / REGISTRAČNÍ ČÍSLA
65/107/11-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 2. 2. 2011
Datum posledního prodloužení registrace: 19. 10. 2016
10. DATUM REVIZE TEXTU
- 2026